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�F補助金請求書の提出

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�G補助金の振込み

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�H補助金の受領

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤字　申請者

黒字　川崎市

提出書類

�@ 交付申請書の提出（平成23年4月1日〜平成24年1月31日）
　　ただし、予算を超えた時点で、受付を終了します。

　　(1)　川崎市微量ポリ塩化ビフェニル分析支援事業補助金交付申請書（第１号様式）　
　　　　　「印」は代表者印を押印してください。

　　(2) 分析会社等が作成した分析に要する費用の見積書の写し
　　　（分析会社名、分析方法が記載されているもの）

　　(3)　分析予定電気機器リスト（管理番号、機器名、型式、容量、メーカー名、製造年月）

　　(4)　対象電気機器の写真

　　(5)　決定通知を郵送で希望する場合、宛先を記入し切手を貼付した返信用封筒

　　(6)　その他市長が必要と認める書類
　　(7)　申請手続きを代行する場合、川崎市微量ポリ塩化ビフェニル分析支援事業補助金交付
　　　　 申請事務代行届（第８号様式）

�D 実績報告書の提出（分析完了後30日以内、かつ、平成24年２月28日まで）

　　(1)　川崎市微量ポリ塩化ビフェニル分析支援事業実績報告書（第６号様式）　
　　　　「印」は代表者印を押印してください。

　　(2)　分析会社が作成した分析結果報告書
　　　計量法施行規則第４４条の２に基づく計量証明書に準じて次の事項等を記載してください。
　　　なお、複数の電気機器に係る報告を、１通の報告書にまとめて記載してかまいません。
　　　ア　分析報告書の発行年月日
　　　イ　分析報告書を発行した分析会社の氏名又は名称及び住所
　　　ウ　分析を行った事業所の所在地
　　　エ　分析報告書に係る分析管理を行った者の氏名
　　　オ　分析の方法
　　　カ　分析の結果
　　　キ　分析結果ごとに、対象となった電気機器の種類
　　　ク　分析対象となった電気機器の合計台数
　　　ケ　定量下限値
　　　コ　分析対象となった電気機器に係る補助事業者の名称及び所在地
　　　サ　分析の結果は、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法
　　　　　施行規則第３条で定める基準に適合するものであるか、明記してください。

　　(4)　電気機器等のPCB濃度調査票（第２面）
　　(5)　川崎市微量ポリ塩化ビフェニル分析支援事業補助金交付決定通知書（第３号様式）
　　　　 の写し

　　(6)　領収書の写し
　　(7)　決定通知を郵送で希望する場合、宛先を記入し切手を貼付した返信用封筒
　　(8)　その他市長が必要と認める書類

申請内容を変更する場合

�B 申請内容の変更、取下げ

　　(1)　川崎市微量ポリ塩化ビフェニル分析支援事業変更等承認申請書（第４号様式）
　　　 　「印」は代表者印を押印してください。