特定建築物非該当届

年　　月　　日　　

　(宛先)　川崎市　保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　次のとおり特定建築物に該当しないこととなったので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第5条第3項の規定により届け出ます。

建築物の名称	　	
建築物の所在地	川崎市　　区　　　　　　　電話番号	
該当しないこととなった年月日	年　　月　　日	
該当しないこととなった理由	　	
添付書類
　建築物の使用の廃止以外の場合には、変更部分を明示した新旧対照平面図