1枚目
特定建築物使用開始（該当）届

年　　月　　日　　

（宛先）川崎市　　保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　次のとおり建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第１項（同条第２項において準用する場合を含む。）の規定により届け出ます。
建築物の名称	　	
建築物の所在地	川崎市　　区　　　　　　　　　　電話番号	
特定用途	□興行場　□百貨店　□集会場　□図書館　□博物館
□美術館　□遊技場　□店舗　□事務所　□学校　□旅館	
特定用途以外の用途	　	
建築物の面積	特定用途部分延べ面積	m2	計	m2	
	特定用途以外部分延べ面積	m2			
使用開始（該当）年月日	　　　　　年　　月　　日　（完成年月　　　　　年　　月）	
特定建築物
維持管理権原者	氏名		
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
建築物の
所有者	氏名	　	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
建築物の全部の管理権原者
（所有者以外）	氏名	　	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
建築物環境衛生管理技術者	氏名	　	
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	免状番号	第　　　　　　　号	
	取得年月日	年　　　月　　　日	
	他に管理する特定
建築物がある場合	建築物の名称	　	
		建築物の所在地	　　　　　　　　　　　電話番号	
注　届出者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとしてください。

2枚目
建築物の概要	
敷地面積	m2	建築面積	m2	
建築物の構造	　□鉄筋コンクリート　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　地上　　　　階　、　地下　　　　階　、　塔屋　　　　階	
各階の延べ面積、室数及び用途	階数	特定用途部分	特定用途以外部分	
		延べ面積(m2)	室数	用途	延べ面積(m2)	室数	用途	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	

3枚目
空気環境の調整	
管理方式	□中央管理方式　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
供給の方式	空気調和設備	□単一ダクト・一定風量方式
□単一ダクト・可変風量方式
□マルチゾーンユニット方式
□二重ダクト方式・吸入冷却コイル方式
□二重ダクト方式・2台の送風機による押込コイル方式
□ファンコイルユニット方式
□パッケージユニット方式	□単一ダクト・レヒート方式
□各階ユニット方式
□二重ダクト方式・押込式冷却コイル方式
□二重ダクト方式・最小外気予冷コイル押込方式
□誘引ユニット方式
□ふく射冷暖房方式
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	機械換気設備	□第1種換気設備　　　　　　　□第2種換気設備　　　　　　　　□第3種換気設備	
	その他	□自然換気　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
系統	機器名	形式	性能	台数	設置場所	総風量m3／h	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
付属設備	
機器	種別(方式、性能等)	
ボイラー	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伝熱面積　　　　 m2　　台、　　　　 m2　　台)	
冷凍機	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　冷凍トン　　　台、　　　冷凍トン　　　台)	
フィルター	室内	　　　系統	
		　　　系統	
		　　　系統	
	外気取入口	　	
再熱機	　　　系統	
加湿装置	　	
冷却塔	水冷式(　　台)　　　　　　　　　　　　、空冷式(　　台)	

4枚目
給水設備(飲料水系統)	
水源の種別	□上水道　□井戸　□混合　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
給水方式	□高置水槽　□圧力タンク　□直接加圧　□水道直結　□その他　(　　　　)	
他法令の該当	□専用水道　□簡易専用水道　□小規模受水槽水道　□小規模水道	
　	有効容量(縦×横×有効水深)	材質	設置場所	
受水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内(　　　階)
□屋外	
			□地上式　□地下式
□半地下式	
高置水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内

□屋外	
副受水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内

□屋外	
ポンプ能力	kW　　　　　　台、　　　　　　　kW　　　　　　　台	
滅菌装置	有　　(　　　　　台)　　・　　　　　　　　無	

給水設備　(飲料水系統とは別に生活用の目的で水を供給する場合・生活用水)	
水源の種別	□井戸　□工業用水　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
給水方式	□高置水槽　□圧力タンク　□直接加圧　□その他　(　　　　　　　)	
　	有効容量(縦×横×有効水深)	材質	設置場所	
受水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内(　　　階)
□屋外	
			□地上式　□地下式
□半地下式	
高置水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内

□屋外	
副受水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内

□屋外	
ポンプ能力	kW　　　　　　台、　　　　　　　kW　　　　　　　台	
滅菌装置	有　　(　　　　　台)　　・　　　　　　　　無	

5枚目
給水設備　(飲料水系統とは別に生活用の目的以外の目的で水を供給する場合・雑用水)	
水源の種別	□井戸　□工業用水　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
給水方式	□高置水槽　□圧力タンク　□直接加圧　□その他　(　　　　　　)	
　	有効容量(縦×横×有効水深)	材質	設置場所	
受水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内(　　　階)
□屋外	
			□地上式　□地下式
□半地下式	
高置水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内

□屋外	
副受水槽	　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
　　　m3(　　　×　　　×　　　)
合計　　　　　　m3	□鉄筋コンクリート
□鋼製　□FRP
□その他
(　　　　　　　　)	□屋内

□屋外	
ポンプ能力	kW　　　　　　台、　　　　　　　kW　　　　　　　台	
滅菌装置	有　　(　　　　　台)　　・　　　　　　　　無	

排水設備	
処理方式

	□公共下水　　　□浄化槽(単独・合併)　　　　人槽　　　　　　　　基
　　　　　　　　□浄化槽(単独・合併)　　　　人槽　　　　　　　　基
　　　　　　　　□浄化槽(単独・合併)　　　　人槽　　　　　　　　基	
　	容量	ポンプ能力	形態及び材質	設置場所	
汚水槽	m3	kW	　	　	
雑排水槽	m3	kW	　	　	
湧水槽	m3	kW	　	　	

清掃設備	
ダストシュート	有(使用中・使用せず)　　・　　無	
焼却炉	有・無	処理能力	t／日	
		設置場所	　	
		方式(型式)	　	
廃棄物集積所	容積	　　　　　　　　　m3(縦　　m×横　　m×高さ　　m)	
	設置場所	　	

6枚目
管理方式	
空調	□自主　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
飲料水	□自主　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
生活用水	□自主　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
雑用水	□自主　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
排水	□自主　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
清掃	□自主　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ごみ処理	□自主　□市　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ねずみ等防除	□自主　□業者委託（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

付近見取図	
　	
添付書類
　１　各階平面図
　２　空気調和設備又は機械換気設備の系統図
　３　給水及び排水設備の系統図
　４　建築物環境衛生管理技術者免状の写し
　５　建築物の登記事項証明書
６　特定建築物維持管理権原者が建築物の維持管理について権原を有することを証する書類（建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がいる場合（建築物の所有者以外に建築物の全部の管理について権原を有する者がいる場合を除く。）に限る。）
７　建築物の全部の管理について権原を有する者が当該権原を有することを証する書類（建築物の所有者以外に当該権原を有する者がいる場合に限る。）