【薬局】指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定基準及び指定・変更・廃止等様式ダウンロード

　指定を受けるためには、次の指定基準をすべて満たしている必要があります。

• 各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施が行えるスタッフの体制が整備されていること。
• 複数の医療機関からの処方せんを受け付けている保険薬局であること。
• 十分な調剤実務経験（概ね3年以上の調剤実務経験）のある管理薬剤師を有していること。なお、新規で開局する保険薬局にあっては、管理薬剤師が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理薬剤師としての経験を有している実績があり、かつ、十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。
• 通路、待合室など、身体障害者に配慮して設備構造等が確保されていること。

　指定申請に必要な書類は次のとおりです。

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）【第28号様式】(DOCX形式,19.69KB)
• 調剤のために必要な設備・施設の概要【別紙11】(DOCX形式,14.27KB)（分包機等薬局等構造設備規則に掲げるもの以外のものがある場合のみ、その主たるものについて記入してください。）
• 経歴書（管理薬剤師）【別紙10】(DOCX形式,14.77KB)
• 管理薬剤師の薬剤師免許証の写し（A4サイズに縮小してください。）
• 薬局開設許可証の写し
• 薬局の見取図（レイアウト図）（平面図のコピーでも可。）　
• 身体障害者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できる写真（写真は、通路、待合室、受付、入口の4枚を添付してください。普通紙等にプリンタで印刷したものも可。）

　次の変更があった場合は、その旨を速やかに提出してください。

• 変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)
• 経歴書【別紙10】(DOCX形式,14.77KB)
• 薬剤師免許証の写し（A4サイズに縮小してください。）

　なお、変更後の管理薬剤師の経歴等を指定審査部会に諮問し、審査の結果、指定基準に該当している場合は指定が継続されますが、指定基準に該当しない場合は、再度、管理薬剤師の変更をお願いすることがありますので、ご留意ください（他の薬剤師に変更することが困難な場合は、指定の取消しとなります。）。

• 変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)
• 調剤のために必要な設備・施設の概要【別紙11】(DOCX形式,14.27KB)（「調剤のために必要な施設及び施設の概要」に変更があった場合に添付すること。）

　医療機関コードに変更のある場合には、変更前の医療機関コードによる指定を廃止し、変更後の医療機関コードで新規指定をします。そのため、「2　新規指定申請について」及び「5 休止、廃止又は再開について」に記載した書類を同時にご提出ください。

• 変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)
• 調剤のために必要な設備・施設の概要【別紙11】(DOCX形式,14.27KB)（「調剤のために必要な施設及び施設の概要」に変更があった場合に添付すること。）
• 薬局の見取図（レイアウト図）（平面図のコピーでも可。）　
• 身体障害者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できる写真（写真は、通路、待合室、受付、入口の4枚を添付してください。普通紙等にプリンタで印刷したものも可。）

　次の変更がある場合は、変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)等を速やかに提出してください。

• 保険薬局である旨
• 調剤のために必要な設備の概要及び施設の概要

　指定を受けた薬局は、6年ごとに更新の申請を行わないと、その効力を失うことになります。

　つきましては、指定期限が到来する前に指定審査部会で審査する必要がありますので、「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療指定一覧【薬局】」の指定開始年月日・指定終了年月日を御確認いただき、更新の手続きを行ってください。

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（薬局）【別紙18】(DOCX形式,15.86KB)
• 調剤のために必要な設備・施設の概要【別紙11】(DOCX形式,14.27KB)（更新申請書中、「調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無」が「無」の場合には添付不要。「有」の場合には、「薬局の見取図（レイアウト図）」、「身体障害者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できる写真」も添付してください。）

　指定自立支援医療機関が業務を休止・廃止・再開した場合は、指定自立支援医療機関（休止・廃止・再開）届出書【第35号様式】(DOCX形式,19.02KB)を速やかに提出してください。

　指定自立支援医療機関の指定を辞退しようとする場合は、1ヶ月以上の予告期間を設けて、指定自立支援医療機関辞退届出書【別紙13】(DOCX形式,15.77KB)を速やかに提出してください。