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市外の医療機関で予防接種を希望する場合

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2018年7月27日

予防接種依頼書

都合により、川崎市外で予防接種を希望する場合、健康福祉局保健所へ「予防接種依頼書」の発行をお申込みください。

「予防接種依頼書」とは、受けた予防接種により健康被害が生じた場合に川崎市が健康被害救済のための措置を講じることを明らかにする書類です。

予防接種依頼書の申込み方法

提出書類

  1. 予防接種依頼書発行申込書
  2. 申請者の本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)のコピー
  3. 母子健康手帳の表紙のページ(お子さんの名前が書いてあるページ)と予防接種の記録のページのコピー(高齢者の予防接種は除く)

申請者が、本人または同一世帯の親族以外の場合は、委任状(任意様式)が必要になります。

申請書ダウンロード

予防接種依頼書発行申込書

提出先

川崎市健康福祉局保健所感染症対策課 予防接種担当

〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地

必ず郵送で書類を送付してください。区役所等の窓口では手続きできません。

注意事項

・接種を受ける市区町村へお問合せいただき、予防接種依頼書の宛名(○○市長様、○○町長様、接種医療機関様、等)を確認してください。

・予防接種の受け方は各市区町村によって異なりますので、受けられる医療機関等も事前に確認してください。

・予防接種依頼書発行後であっても、定期接種対象年齢であれば、川崎市内に戻ってから接種することが可能です。その際お手続きは不要です。

・母子感染予防として、出生後に抗HBs人免疫グロブリンの投与に併せてB型肝炎ワクチンの接種を受ける場合、健康保険の適用となり、定期予防接種の対象にはなりません。2回目及び3回目の接種も同様です。詳しくはかかりつけの医療機関にお問合せください。

接種費用の払い戻しについて(子どもの予防接種に限る)

川崎市外で定期予防接種(子どもの予防接種に限ります。)を受ける場合、事前に予防接種依頼書の発行手続きをすることにより、接種費用の払い戻しを受けることができます。予防接種依頼書の発行手続きをした方へ、払い戻し方法のご案内を送付します。

対象となるのは、平成29年4月1日以降に接種した定期予防接種に限ります。また、払い戻しの期限は接種日から1年間です。

問合せ先

川崎市予防接種コールセンター
電話 044-330-6940
ファクス 044-330-6941
受付日時:午前8時30分から午後5時15分まで
月曜日から金曜日(祝日、年末年始除く)

電話番号のお掛け間違いに御注意ください。コールセンターにお問合せの際に、電話番号でお掛け間違いが発生しています。電話番号をよくお確かめのうえ、お掛け間違いのないようにお願い申し上げます。

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お問い合わせ先

川崎市 健康福祉局保健所感染症対策課

〒212-0013 川崎市幸区堀川町580番地 ソリッドスクエア西館12階 なお、郵便物の宛先は「〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地」としてください。

電話:044-200-2440

ファクス:044-200-3928

メールアドレス:40kansen@city.kawasaki.jp