水道の使用休止の申し込み

次の届出項目を電子メールまたはファクスで送信してください。なお、「！」がついている項目は必須項目です。

！ 1.使用者名（漢字）：

！ 2.使用者名（カナ）：

！ 3.使用場所住所：

！ 4.方書・マンション名・号棟・号室：（ただし一戸建ての場合は不要）

　　5.水道番号：（不明な場合は不要）

！ 6.使用休止日：

！ 7.請求先名義（漢字）：

！ 8.請求先名義（カナ）：

！ 9.請求先住所：
※使用休止日以降の請求先を記載してください。

！10.方書・マンション名・号棟・号室：（ただし一戸建ての場合は不要）

！11.請求先電話番号：

！12.清算方法：

　※次の中から1つ選択してください。

• 現在の支払い方法
• 納付書
• 現地集金（休止場所での支払い）→清算希望日：

　※日曜・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）以外の日付を記入してください。

　時間帯は原則午前中です。