第３号様式

事業系一般廃棄物搬入申請書

年　　　月　　　日　

　　(あて先)　川崎市長

申請者　　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　
許可番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(一般廃棄物収集運搬業の許可を有しているもの)　

　川崎市廃棄物の処理及び再生利用等に関する条例第26条第１項の規定により、次のとおり指定処理施設への搬入を申請します。
事務担当者	所属　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　          電話番号	
業種	　	
事業内容	　	従業員数	人	
施設搬入をする廃棄物の種類及び量	□　紙くず　　    □　木くず　　    □　繊維くず　　    □　類
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 　)	
	搬入量	t／年	日量	約　　　      kg／日	搬入日数	約　　　      日／月	
廃棄物の発生場所	住所又は所在地　川崎市　　　区
氏名又は名称	
施設搬入に使用する車両の自動車登録番号及び台数	計　　　　車	
今後の処理計画	　	
納入通知書等の送付先	郵便番号
住所又は所在地
氏名又は名称	
注1　施設搬入をする廃棄物の発生場所が複数あるときは、廃棄物の発生場所の一覧表を添えて申請してください。
2　施設搬入に使用する車両の自動車検査証の写しを添えて申請してください。
　備考1　「業種」欄には、主たる業種に係る「日本標準産業分類」における小分類名を記入してください。
　　　2　「従業員数」欄には、廃棄物の発生場所におけるすべての雇用人数を記入してください。
　　　　 なお、一般廃棄物収集運搬業の許可を有しているものに限っては、記入の必要はありません。
　　　3　「施設搬入をする廃棄物の種類」は、該当するものすべてにチェックしてください。
　　　4　記入事項に変更が生じる場合は、速やかに「事業系一般廃棄物搬入変更申請書」（第７号様式）又は「事業系一般廃棄物搬入変更届出書」（第８号様式）を提出してください。