特定建築物届出事項変更届

年　　月　　日　　

（宛先）川崎市　　保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　次のとおり特定建築物の届出事項を変更しましたので、建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第３項の規定により届け出ます。
建築物の名称	　	
建築物の所在地	川崎市　　区　　　　　　　　電話番号	
変更事項	　	
変更前	　	
変更後	　	
変更年月日	年　　月　　日	
変更理由	　	
添付書類
　１　建築物の用途又は面積の変更に係る場合には、変更部分を明示した新旧対照平面図
２　建築物環境衛生管理技術者の選任又は氏名の変更に係る場合には、建築物環境衛生管理技術者免状の写し
３　特定建築物維持管理権原者の変更に係る場合には、変更後の特定建築物維持管理権原者が建築物の維持管理について権原を有することを証する書類（建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がいる場合（建築物の所有者以外に建築物の全部の管理について権原を有する者がいる場合を除く。）に限る。）
４　建築物の全部の管理について権原を有する者の変更に係る場合には、変更後の当該権原を有する者が当該権原を有することを証する書類（建築物の所有者以外に当該権原を有する者がいる場合に限る。）