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新型コロナワクチンの集団接種会場におけるワクチン製造番号シールの貼り間違え事案の発生について

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2022年3月21日

コンテンツ番号129928

令和4年3月18日(金)から20日(日)まで、宮前区の集団接種会場である宮前市民館において、実際に接種したワクチンの製造番号(ロット番号)とは異なる番号が記載されたシールを予防接種済証に貼付した事案が発生しましたので、御報告いたします。

当該期間に接種を受けた944名の中で、476名に誤ったシールを貼付しており、その方は特定できない状況となっております。

なお、いずれのワクチンも有効期限内のものであり、適切に保管し接種に使用しておりますので、本事案によって健康被害が生じる可能性はありません。

接種を受けていただいた方に深くお詫び申し上げます。

経過

令和4年3月20日(日)15時30分に、翌日使用するワクチンの製造番号シールの準備をしていたところ、製造番号Bのワクチンが納品されており、製造番号Aのワクチンのみを使用していると誤認していたことが判明しました。

製造番号Bのワクチンの納品日とワクチンの充填時刻の記録から、3月18日(金)から判明した時間まで、両方の製造番号のワクチンを使用して接種を実施しており、この間に接種を受けていただいた944名の方のうち、製造番号Bのワクチンで接種を実施した476名の方の予防接種済証に、製造番号Aが記載されたシールを貼付していました。

原因

製造番号Bのワクチンが新たに納品されていることについて、従事者間での共有が不十分であったこと、製造番号Aのみを使用していると誤認し、使用するワクチンとシールの製造番号の確認を怠っていたことが原因と考えております。

今後の対応

対象の944名の方にはお詫びと御説明の文書をお送りするとともに、準備が整い次第、2つの製造番号を併記した新たな接種記録を発行いたします。

会場運営に携わる市職員をはじめ、全ての従事者が改めて手順を確認するとともに、ミーティングにおいて、ワクチンの納品状況や異なる製造番号の使用予定日に関する情報を共有します。

運営を委託している事業者に対しては、充填前後の製造番号の確認を徹底するよう指導しました。

各会場で再発防止策を徹底してまいります。

その他

市内に納品された製造番号Aのワクチン(有効期限:令和4年5月17日)
5,910バイアル(約8.9万回分)

市内に納品された製造番号Bのワクチン(有効期限:令和4年6月10日)
4,890バイアル(約7.3万回分)

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お問い合わせ先

川崎市新型コロナウイルスワクチン調整室
電話:044-200-1086