新型コロナワクチンの集団接種会場において濃度が不足するワクチンを接種した疑いについて

令和3年6月10日（木）12時30分過ぎ、麻生区の集団接種会場である麻生市民館において、不十分な濃度の新型コロナワクチンを接種した可能性があることが判明しましたので、御報告いたします。

12時30分までに接種した145名（内訳：1回目接種74名、2回目接種71名）のうち、6名の方に濃度不足の恐れのあるワクチンを接種した可能性がありますが、6名の方は特定できていません。

被接種者145名の方全員には、本日中に電話で連絡し、状況及び今後の対応について御説明の上、お詫びするともに、明日、文書をお送りいたします。

接種を受けていただいた方に深くお詫び申し上げます。

令和3年6月10日（木）
9時15分～12時30分

• 25バイアルで注射器150本分を準備し、145名に接種した。

12時30分過ぎ

• 接種人数とワクチンを充填した注射器の本数を確認したところ、充填済みで未接種の注射器の本数が11本残っており、本来残るべき5本よりも6本（1バイアル分）多いことが判明
• 従事した看護師が、責任者（市職員）に報告
• 従事した看護師に、希釈方法等について確認するよう指示

ファイザー社製のワクチンは、バイアルに規定量の生理食塩水を注入して希釈したのちに、指定の量を注射器に充填し、接種を行っています。

ワクチンを充填した注射器の本数を確認したところ、使用済みのバイアルに対し、注射器の本数が6本（1バイアル分）多いことから、注射器に詰めた後のワクチンが若干残っていたバイアルに、再度生理食塩液を注入し、濃度が不足したワクチンを6本分作成した可能性が高い状況です。

希釈前のバイアルと充填済みのバイアルが混在する状況で作業台のトレイに置かれていたことから、手順の誤りが発生したと考えられます。

運営を委託している事業者に対し、希釈前のバイアルと充填後のバイアルの置き場所を分けることを徹底させるとともに、希釈から充填までの手順を再度確認するよう指導しました。

濃度が不足するワクチンを接種した場合、健康被害が生じる可能性はありませんが、新型コロナウイルスに対する十分な抗体が生成されない可能性があるため、対象者全員について、2回目接種の終了後、抗体検査を行い、体内に十分な量の抗体が生成されているかを確認いたします。抗体が確認できない場合は、再度、ワクチン接種を行います。