新型コロナワクチンの間違い接種事案の発生について

新型コロナワクチン接種において、1回目に武田／モデルナ社製ワクチンを受けた70歳代男性（以下、「被接種者」といいます。）に対して2回目のワクチン接種を実施する際に、市外の医療機関が誤ってファイザー社製ワクチンを接種するという事案が発生しましたので、御報告いたします。

6月13日（日）
・被接種者に対して、武田／モデルナ社製ワクチンを使用している川崎市大規模接種会場で、1回目の接種を行い、2回目の接種予約を7月11日（日）で案内した。

7月11日（日）
・被接種者が2回目の接種を受けに来なかった。

7月14日（水）
・被接種者から2回目の接種についての連絡がないため、市から電話連絡を行い、7月31日（土）に変更した。

8月3日（火）、4日（水）、10日（火）
・被接種者が2回目の接種を受けに来なかったため、市から電話連絡を行うが、連絡が取れなかった。

8月14日（土）
・被接種者の入院先の市外医療機関が、本人の接種希望に基づき、被接種者にファイザー社製ワクチンの接種を行った。

9月3日（金）
・当該医療機関において、被接種者が6月13日（日）に武田／モデルナ社製ワクチンを接種していたことが発覚した。

9月9日（木）
・当該医療機関から、本市に、武田／モデルナ社製ワクチンの接種を受けている川崎市民の入院患者に、誤ってファイザー社製ワクチンの接種を実施したとの報告があった。
・被接種者には、当該医療機関から、既に経過説明と謝罪、健康状態の確認、抗体検査を実施している。

当該医療機関において、接種前に予防接種済証の1回目のワクチン接種記録を十分に確認していなかったことが原因と考えます。

本市から当該医療機関に対して、被接種者の健康観察の実施と再発防止のため改善を指導し、当該医療機関の所在地の自治体に情報提供を行います。
あわせて、新型コロナワクチン接種を実施する市内の医療機関に対して、注意喚起を行います。

また、当該医療機関においては、既に、被接種者に経過説明と謝罪を行うとともに、健康状態の確認と抗体検査を実施しておりますが、改めて、被接種者と御家族に経過説明と謝罪を行う予定です。