押印欄	申請者コード	
屋外広告物(新設・更新・変更・改造)許可申請書
　　年　　月　　日
(宛先)川崎市長
郵便番号
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号
　川崎市屋外広告物条例第３条の規定に基づき、次のとおり申請します。	
表示(設置)場所	川崎市　　　　区	
屋外広告物管理者	郵便番号
住所
氏名
電話番号	工事施行者	郵便番号
住所
氏名
電話番号
屋外広告業の登録（届出）
　　年　　月　　日
第　　　　号	

				
				
表示(設置)期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで			

前回許可	　　年　　月　　日
川崎市指令
第　　　　号	他の許可等	□工作物確認
□道路占用許可
□大規模小売店舗の届出
□その他承諾書等
〔　　　　　　　　　〕	

工事期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで			
				
備考
(注意)　1　太線内のみ記入してください。
2　申請者、広告物管理者、工事施行者の欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
3　□のある欄は、該当するものをチェック(レ)してください。	　	
	受付印