第３３号様式（第５１条関係）

				担任	給水管理係長	担任	業務係長	所長	
水道利用加入金納入延期申請書	
年　　　月　　　日	
（宛先）川崎市上下水道事業管理者	
給水装置工事申込者　　		　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	住所　				

	氏名・名称及び代表者名		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	電話番号　		　　　　（　　　　）　　　　　　　		

川崎市水道条例施行規程第５１条第３項の規定に基づき、次のとおり水道利用加入金の納期限の延期を申請します。
また、水道利用加入金は、延期された納期限までに必ず納入することを誓約します。
万一、納入できなかった場合には、給水を開始しないなどの上下水道局の措置及び指示に従うとともに、その結果によって損害が生じても、申請者の責任において処理し、上下水道局には一切異議を申し立てません。
	
給水装置場所	　　　　　　区	
加入金の額	　　　　　　　　　　　円	
納入予定日	　　　　　年　　月　　日	
延期理由
（具体的に記入してください。）		

		

工事施行者		
注１　太線の中だけ記入してください。
２　納期限の延期は、上下水道事業管理者が延期を承諾した日から起算して９０日を経過した日を限度とします。
３　完成検査は、水道利用加入金納入後でなければ行わないものとします。	
備考	受付