浸水低地改良資金借入申込書

　　　年　　　月　　　日

　(宛先)川崎市上下水道事業管理者

申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
番地
　住所　川崎市　　　区　　　町　　　丁目　　　番号

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　局　　　　　番

　川崎市浸水低地改良資金貸付条例第4条の規定により、次のとおり申込みます。

所　　在　　地	川崎市 　区 　町　 丁目 　番地
番号	敷地面積
㎡	床面積
㎡	
敷地及び建物の所有者の住所及び氏名	　
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
　	
盛土高及び面積	盛土高
㎝	面積
㎡	見積金額
円	
建物かさ上高及び面積	かさ上高
㎝	面積
㎡	見積金額
円	
経費見積額
円	借入申込額
円	担保の種類	
連帯保証人	住所	氏名	
	職業及び勤務先	申込者との関係	
※受付　年　月　日	※整理番号第 　   　　　号	※貸付決定額　　　　　　円	
※調査意見	
注　(1)　案内図、工事箇所の平面図及び断面図並びに工事見積書を添付してください。
(2)　※印欄は、記入しないでください。