担任	係長	課長補佐	課長	

浸水低地改良工事着手届

　　　年　　　月　　　日
　

(宛先) 川崎市上下水道事業管理者

　　
番地
住所　川崎市　　　区　　　町　　　丁目　　　番　　　号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　局　　　　番　　

　次のとおり工事に着手しましたので、川崎市浸水低地改良資金貸付条例施行規程第11条の規定により、届け出ます。

※申請年月日番号	　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
※貸付決定年月日番号	　　 　年　　　月　　　日　　　　第　　　　号	
工　　事　　箇　　所	川崎市　  　区　  　町 　 　丁目 　　番地
番　号	
工事着手年月日	年　　　　　月　　　　　日	
工事完了予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
請負人住所
（法人にあっては事務所又は事業所の所在地）	　	
請負人氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	電話　　　　局　　　　番	
※確認年月日	年　　　　　月　　　　　日	
※備　考	
注　※印欄は、記入しないでください。