担任	係長	課長補佐	課長	

				

浸水低地改良工事着手延期願

　　　年　　　月　　　日

　(宛先) 川崎市上下水道事業管理者

番地　　
住所　川崎市　　　区　　　町　　　丁目　　　番　　　号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　局　　　　番　　

　次のとおり、川崎市浸水低地改良資金貸付条例施行規程第13条の規定により、工事の着手延期をお願いします。

※申請年月日番号	　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　　号	
※貸付決定年月日番号	　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　　号	
工事箇所	川崎市　　　　区　　　　町　　　　丁目　　　番地
番　　号	
工事着手年月日	年　　　　　月　　　　　日	
工事着手延期期限	年　　　　　月　　　　　日	
工事延期の理由	　	
※調査　　　　　年　　月　　日	※調査員　　　　　　　　　　　　　　　	
※調査意見	
※　□次の理由により承認しない。
　　□願いどおり承認する。
　　□次のとおり承認する。	
注　※印欄は、記入しないでください。