担任	係長	課長補佐	課長	

浸水低地改良工事完了届

　　　年　　　月　　　日

　(宛先) 川崎市上下水道事業管理者

番地　　
住所　川崎市　　　区　　　町　　　丁目　　　番　　　号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　局　　　　番　　

　次のとおり工事が完了しましたので、川崎市浸水低地改良資金貸付条例施行規程第12条の規定により、届け出ます。

※申請年月日番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
※貸付決定年月日番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
工事箇所	川崎市　　　　　区　　　　　町　　　　丁目　　番地
番　　　号　	
工事着手年月日	年　　　　　月　　　　　日	
工事完了年月日	年　　　　　月　　　　　日	
請負人住所
（法人にあっては事務所又は事業所の所在地）		
請負人氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	

電話　　　　局　　　　番	
※完了検査年月日	年　　　　　月　　　　　日	
※備考	
注　※印欄は、記入しないでください。