担任	係長	課長補佐	所長	

き損・亡失届（水道メーター）

　　　　　年　　　月　　　日

（宛先）川崎市上下水道事業管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
住　　所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名　

　　　次のとおり水道メーターをき損・亡失したので届け出ます。
水道番号	　　　　　　　　　　　　	
水道使用場所	
川崎市　　　　区　　　　　　　　　　　　	

□使用者
□所有者
	住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　 　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
き損・亡失
メーター	種別	口径	メーター番号	
	　　　　
　　　　
　　　　	　　　　　
　　　　　
　　　　　	　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
理　由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備　考	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※賠・弁償金	円		
注１　※欄は、記入しないでください。
２　届出者と賠・弁償金の納入者が異なる場合は、備考欄に氏名、住所を記入してください。