博物館相当施設指定要件欠如報告書
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　（宛先）川崎市教育委員会
住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
報告者氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
　　次の博物館相当施設に係る指定要件を欠くに至ったので、博物館法施行規則第２１条の規定により報告します。
設置者の氏名又は名称		
博　物　館相当施設	名称		
	所在地		
指定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
に至った年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
欠くに至った指定要件		
に至った理由