所有者変更申告書
　　年　　月　　日
(宛先)川崎市教育委員会	
　	所有者氏名	　　　　　　　　　	
　	新たに所有しよう
とする者の氏名	　　　　　　　　　	
　次のとおり変更したいので申告します。	
種別及び名称	　	
指定年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
修理などで市から受けた補助金額と受領年月日	円
　　　年　　　月　　　日　受領	
所有者(代表者)の氏名(名称)、連絡先
及び住所	氏名	連絡先	
	住　所	
新たに所有しようとする者の氏名
(名称)、連絡先
及び住所	氏名	連絡先	
	住　所	
変更予定年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　日	
変更の理由	　	
その他参考
となる事項	　	教育委員会受付
　　月　　日	
注　文化財指定書を添付してください。