現状変更申請書
　　年　　月　　日
(宛先)川崎市教育委員会
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　
　私の所有する市重要　　　　　　の現状を次のとおり変更したいので申請します。	
種別及び名称	　	
指定年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
現状変更の内容及び方法	　	
現状変更を必要とする理由	　	
現状変更の技術指導者(又は施工者)	住所	
	氏名	経験	
	連絡先	
施工の予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
経費	　	教育委員会受付
　　月　　日	
その他参考となる事項