保持者	住所
氏名	変更届	
　　年　　月　　日
(宛先)川崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　
　次のとおり変更したので届け出ます。	
保持者	氏名
	
認定の種別及び名称	　	
認定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
新住所(新氏名)	　	
旧住所(旧氏名)	　	
変更の年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の理由	　	
その他参考となる事項	　	教育委員会受付
　　月　　日	
注　認定書を添付してください。