保持者心身故障届
　　年　　月　　日
(宛先)川崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
(代理人の場合は本人との続柄)
　次のとおり届け出ます。	
保持者	住　所	
	氏名
	
	連絡先	
認定の種別及び名称	　	
病名とその程度	　	
習俗又は技芸の後継者がいる場合はその住所、
氏名及び連絡先	住所	
	氏名
	
	連絡先	
その他参考
となる事項	　	
※記事	教育委員会受付
　　月　　日	
注　認定書を添付してください。
　　※印欄は記入しないでください。