文化財指定書
認定書	再交付申請書	
　　年　　月　　日
(宛先)川崎市教育委員会
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　
　次のとおり(紛失・亡失・破損・汚損)しましたので再交付を申請します。	
指定の文化財の名称及び員数	名称	員数	
　	認定書の場合は保持者の氏名	　	氏名	
文化財指定書	の	記号	番号	
認定書				
記号、番号及び
交付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
紛失	の年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
亡失			
破損			
汚損			
紛失	の理由	　	
亡失			
破損			
汚損			
※記事	教育委員会受付
　　　月　　　日	
注　破損又は汚損の場合は、文化財指定書又は認定書を添付してください。
　　※印欄は記入しないでください。