***********************
テキストファイルをすべて選択し、コピーしてメールアプリの本文にペーストするか、または、メールアプリでの共有を選択します。
必要事項を入力・選択した後に、メール送信をお願いします。
送信先メールアドレス：65eisei@city.kawasaki.jp
件名：氏名・疫学調査について
***********************

-----------------------
メール疫学調査項目
-----------------------

【食中毒等個人調査票】
※項目ごとに入力してください。

・氏名（ふりがな）
・性別　男・女
・住所　
・電話番号（携帯電話）
・電話番号（自宅）
・年齢　満　　歳
・生年月日　明治・大正・昭和・平成　　　年　　月　　日
・職業
・勤務先名称
・勤務先電話番号
・発病日時　　年　　月　　日　　時　　分
・発病場所
・医師の診断　有・無
・受診したクリニックの名称
・受診したクリニックの住所
・受診したクリニックの電話番号
・医師の氏名　　　　科　　　氏名
・診断名
・初診日時　　年　　月　　日　　時　　分
・外来（　　月　　日）　・　入院（　　月　　日　〜　　月　　日）
・服薬　有（医薬品名　　 　）・無
・服薬期間　　月　　日　〜　　月　　日
・病院検便　有・無
・転帰　治癒　　年　　月　　日
・症状の有無と発症順（カッコ内は発病順に数字と発病日時を入力してください）
  例：下痢（１：〇月〇日△時）
  下痢（　：　）、発熱（　：　）、腹痛（　：　）、嘔吐（　：　）、吐き気（　：　）、頭痛（　：　）、悪寒（　：　）、ふるえ（　：　）、倦怠感（　：　）、しぶりばら（　：　）、けいれん（　：　）、麻痺（　：　）、目の症状（　：　）、寝込む（　：　）、嚥下困難（　：　）、よだれ（　：　）、呼吸麻痺（　：　）、呼吸困難（　：　）、聴力低下（　：　）、耳鳴り（　：　）、知覚異常（　：　）
・症状の詳細
　下痢の様子　水様・粘液・粘血・軟便
　下痢の状況　発症からこれまでに　回
　発熱の状況　　　　℃
　腹痛の状況　軽い・激しい
　腹痛の場所　みぞおち・右上腹部・左上腹部・へそ周り・右下腹部・左下腹部
  嘔吐の状況　発症からこれまでに　回
　頭痛の状況　軽い・激しい

・既往症
・現病歴
・検便採取時の症状　有・無
・発症前の渡航歴　有・無　  有の場合：行先（　　）、日程（　月　日　〜　月　日）
・家族構成
・家族の発症状況

【喫食状況】
  発症2週間前から発症日までの外食や加熱不十分な食肉を食べた可能性（自宅も含む）について記入してください。
（例）○月〇日〇時　場所：△△△焼肉店（できれば住所・電話番号）　メニュー：カルビ、ハラミ、サラダ、ビール　同行者：家族4人　
記入：

＊さらに詳細は口頭での聴き取りや調査票の記入をお願いすることになります。

【行動調査】
  発症2週間前から発症日までについてご記入ください。

・あなたの体調はどうでしたか。　健康・体調不良有
・体調不良の場合　症状は　下痢・嘔吐・吐き気・腹痛・発熱・その他、いつごろか（　月　日〜　月　日）
・あなたの周りに嘔吐や下痢症状の人がいましたか。　いた・いなかった（気づかなかった）
・いた場合、いつごろか　　月　日〜　月　日、差し支えなければ、誰か（　　）
・あなたの周りに汚物（便や吐物等）で汚れた場所がありましたか。　汚れていた・汚れていなかった（気づかなかった・覚えていない）
・汚れていた場合、具体的にはどこですか

  施設利用日についてご記入ください。

・施設に行く「前」に誰かとどこかに立ち寄りましたか。　はい・いいえ
・はい（立ち寄った）の場合、誰（　）と　どこで（　）
・施設へは誰かと一緒に行きましたか　はい・いいえ
・はい（一緒だった）の場合、誰（　）と　どうやって（　）
・施設利用時にトイレは使いましたか。　はい・いいえ
・はい（利用した）場合、トイレの場所（　）
・施設利用時に食品（菓子など）を持ち込みましたか。　はい・いいえ
・はい（持ち込んだ）の場合　食品名（　）
・施設利用時にあなたの周りの嘔吐や下痢症状の人はいましたか。　いた・いない（気づかなかった）
・いた場合、いつごろか　　月　日〜　月　日、差し支えなければ誰か（　　）
・施設利用時にあなたの周りに汚物（便や嘔吐物）でよごれた場所はありましたか。汚れていた（具体的な場所：　）、汚れていなかった（気づかなかった、覚えていない）
・施設利用後に誰かとどこかへ立ち寄りましたか。　はい・いいえ
・はい（立ち寄った）の場合、誰（　）と　どこで（　）

【腸管出血性大腸菌患者等　詳細】
・発症から２週間以内に旅行や出張等に出かけたことはありますか。　有・無
・有の場合　旅行等の日程　　月　　日 〜 　月 　日、行先（　）
・旅行等の行程（特に滞在場所と食事場所を記入）
・発症から２週間以内に、調理済み食品を購入して食べましたか。　有・無
・有の場合　購入した食品名（　　）、購入日時（　月　日　時）、購入店舗（名称：　　、所在地：　　、電話番号：　　）＊複数ある場合は、それぞれについて記入してください。
・日常、食品を購入する主な場所はどこですか。
　スーパーマーケットの場合（店舗名：　　住所：　　電話番号：　　利用頻度・利用日：　　　）
　コンビニエンスストアの場合（店舗名：　　住所：　　電話番号：　　利用頻度・利用日：　　　）
その他の場合（店舗名：　　住所：　　電話番号：　　利用頻度・利用日：　　　）

【そのほか気になることありましたらご記入ください。】