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各種申込・請求書ダウンロード


各種申請書

以下の状況に応じた帳票をそれぞれダウンロードして、記入例に従って必要事項を記入し共済へ提出してください。
書式によって、郵送申請のみ、又はFAX申請可能FAX可なものがあります。

何を申請したいですか?


共済に新規加入する場合の必要書類

下記4種類の書類に必要事項を記入、捺印の上、共済までお送りください。
各様式の記入例は こちら
原則、必要書類が共済へ届いた日の翌月1日からのご加入となります。
ご不明な点等ありましたら共済までお問合せください。(電話044-200-2277)

共済加入申込書

共済に加入する際に提出していただく申込書です。

帳票:エクセル(97KB) PDF(37KB)

会員名簿

会員となる方の情報(住所や電話番号など)を記入する用紙です。

帳票:エクセル(84KB) PDF(232KB)

掛金口座振替納付依頼書
※ご加入後の口座変更も同じ様式です。

毎月の掛金を指定の口座から引き落とすための依頼書です。
引き落としが出来る口座は、市内に支店のある取扱金融機関(※)の普通及び当座預金口座です。

帳票:エクセル(88KB) 

※<取扱金融機関一覧>
みずほ銀行、三菱UFJ銀行、三井住友銀行、りそな銀行、きらぼし銀行、横浜銀行、三井住友信託銀行、東日本銀行、神奈川銀行、静岡中央銀行、群馬銀行、横浜信用金庫、川崎信用金庫、さわやか信用金庫、芝信用金庫、城南信用金庫、世田谷信用金庫、商工組合中央金庫、神奈川県医師信用組合、中央労働金庫、セレサ川崎農業協同組合

給付金口座振替依頼届
※ご加入後の口座変更も同じ様式です。

給付金を支給する際に指定の口座に支払うための依頼届です。

帳票:エクセル(38KB)  PDF(62KB)


会員の追加・喪失を行う場合の必要書類

会員の追加・喪失を行う場合は、下の『会員追加・会員資格喪失届』とその対象者の『会員名簿』を一緒に提出していただく必要があります。
用紙は追加と資格喪失で共用となっていますが、追加と資格喪失を同時に届け出る場合は、届と会員名簿をそれぞれについて作成してください。1枚の届で両方を兼ねることはできません。
【追加】
 ・毎月1日~10日(書類必着):書類提出月の1日付加入
 ・毎月11日~月末(書類必着):書類提出月の翌月1日付加入
 ※締切日が土日祝日の場合はその前日が締切日
【喪失】
 ・毎月1日~10日(書類必着):書類提出月の前月末日付脱退
 ・毎月11日~末日(書類必着):書類提出月の末日付脱退
 ※締切日が土日祝日の場合はその前日が締切日

【追加】
①会員追加届
②会員名簿

会員の追加があった際に提出していただく書類です。

帳票:エクセル(136KB)  PDF(224KB)

記入例:PDF(265KB)

【喪失】
①会員喪失届
②会員名簿

会員の退職があった際に提出していただく書類です。

帳票:エクセル(137KB)  PDF(223KB)

記入例:PDF(253KB)


給付金を請求する場合の必要書類

給付金請求書

会員に結婚、出産等の慶弔があったときに給付金を請求するための用紙です。

帳票:エクセル(47KB) PDF(38KB) 
記入例:PDF(4978KB)
給付金申請証明書

給付金を請求できる事由が発生したしたことを事業所の事業主または代表者が証明する用紙です。
(従来の証明書類も引続きご利用いただけます。)

帳票:PDF(43KB) 記入例:PDF(189KB)


事業所や会員の登録情報を変更する場合の必要書類

届出事項変更届

届出いただいている事業所や会員の情報が変更になった際に提出していただく用紙です。

帳票:エクセル(63KB) PDF(30KB)

記入例:PDF(161KB)


会員証を紛失した場合の必要書類

※事業所印などは、必要ありませんので会員個人の方でも申請できます。
会員証紛失届

会員証を紛失又は汚損した際に提出していただく用紙です。

帳票:エクセル(154KB)   PDF(51KB)

記入例:PDF(114KB)


共済の各種事業に申し込む場合の必要書類

共済事業申込書
このFAX送信票で、イベント・コンサートチケット・利用券等の各種事業の申込みを行うことができます。

共済事業申込書(PDF:655KB)

映画チケットを指定窓口で購入する場合の必要書類

窓口用映画チケット
あっせん申込書

高津工友会・川崎市アートセンター・メガネのコイヌマ・メガネのオーサカで、映画券を購入する際の専用申込書です。*上記「共済事業申込書」とは異なりますので、ご注意ください。

窓口用映画チケットあっせん申込書(PDF:65KB)


未加入事業所をご紹介いただける場合の必要書類

未加入事業所紹介カード

まだ共済に加入していない事業所を紹介していただく専用用紙です。

未加入事業所紹介カード(PDF:11KB)



メールフォームで申し込む

※ご利用は会員さまに限らせていただきます。

共済事業申込み イベント・コンサートチケット・利用券等の各種事業を申込む方は、こちらのメールフォームをご利用ください。
  • 複数メニューをお申込みいただく場合は、お手数ですが、それぞれお申込みください。
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事業所会員台帳請求

事業所会員台帳が必要な事業主(事務担当者)様は、こちらのメールフォームをご利用ください。送付先は、登録されている事業所の所在地となります。

未加入事業所紹介

まだ共済に加入していない事業主の方を紹介したいただける場合は、こちらのメールフォームをご利用ください。