川崎市内での水道使用休止・開始の同時申し込み

次の届出項目を電子メールまたはファクスで送信してください。なお、「！」がついている項目は必須項目です。

！ 1.使用者名（漢字）：

！ 2.使用者名（カナ）：

！ 3.使用場所住所：

！ 4.方書・マンション名・号棟・号室：（ただし一戸建ての場合は不要）

　 5.水道番号：（不明な場合は不要）

！ 6.使用休止日：

！ 7.請求先名義（漢字）：

！ 8.請求先名義（カナ）：

！ 9.請求先住所：

！10.方書・マンション名・号棟・号室：（ただし一戸建ての場合は不要）

！11.請求先電話番号：

！12.清算方法：

 　※次の中から1つ選択してください。

• 現在の支払い方法
• 納付書
• 現地集金（休止場所での支払い）→清算希望日：

　 ※日曜・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）以外の日付を記入してください。

 　時間帯は原則午前中です。

！ 13.使用者名（漢字）：

！ 14.使用者名（カナ）：

！ 15.使用場所住所：

！ 16.方書・マンション名・号棟・号室：（ただし一戸建ての場合は不要）

　 17.水道番号：（不明な場合は不要）

！ 18.使用者電話番号：

！ 19.使用開始日：

！ 20.休止する場所の支払い方法を開始先でも継続する：　はい　・　いいえ

（以下、料金請求先を使用場所以外にする場合のみ記入）
　 21.請求先名義（漢字）：

　 22.請求先名義（カナ）：

　 23.請求先住所：

　 24.方書・マンション名・号棟・号室：（ただし一戸建ての場合は不要）

　 25.請求先電話番号：