膵・胆道内視鏡検査（手技・治療）

ERCPとは内視鏡を口から挿入し十二指腸まで進め、ファーター乳頭という部位にある胆汁と膵液の共通の出口から細いチューブを入れ、胆管あるいは膵管に造影剤を注入することにより胆道（胆管、胆嚢）の病気や膵臓の病気を検査する方法です。胆道・膵それぞれの病気に対応したいろいろな内視鏡治療を行う上で基本となる検査です。

EUSとは内視鏡の先端に超音波（エコー）装置がついた特殊な内視鏡を口から挿入し、胃内あるいは十二指腸内から目的とする胆道（胆管、胆嚢）や膵臓を詳細に検査する方法です。さらに、胆道や膵臓に病変が存在した場合、その病変に対して針を直接刺して組織を採取し診断する超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）も積極的に行っています。治療方針の決定に重要な役割を果たしています。

総胆管という胆汁の流れる管の中に石が形成されることがあり、この場合、この結石が胆管内で嵌頓（詰まること）すると胆汁が流れなくなり閉塞性化膿性胆管炎という命に関わる重篤な症状を引き起こしてきます。さらにその場合、解剖学的理由から急性膵炎も同時に発症し非常に重症化することがあります。そこで、総胆管に結石がある場合はできるだけ早くその結石を胆管内から除去することが勧められます。以前は開腹手術をして結石を除去していましたが、最近ではほとんどの症例で内視鏡的に十二指腸側から結石を除去することができます。川崎病院でも結石の個数、大きさに関わらず、積極的な内視鏡的治療に努めています。

胆管癌や胆嚢癌、また膵臓癌の場合、根治を目指す治療法は唯一手術となりますが、一般にこれらの癌に対する手術侵襲はとても大きく、必ずしも手術が一番いい方法とは限りらないことがあります。胆道狭窄による黄疸がみられ、かつ手術が適応にならない患者の方に対しては、内視鏡的にステントを積極的に挿入し症状の改善に努め、入院期間を極力短くし、良好なQuality of Lifeを維持できるよう最善を尽くします。また、胆道狭窄に炎症が波及した急性胆管炎を併発している場合は緊急検査として対応し、直ちに細菌により汚染した胆汁を外に出すドレナージ術を内視鏡下に施行しています。

膵癌の多くは進行癌として発見され、発見時手術できないことも少なくなく、早期の小さい段階で発見することがとても大切です。そのため体外式超音波検査、CT検査、MRI/MRCP検査に加え、より精度の高い超音波内視鏡検査（EUS）が必要となってきます。また、膵嚢胞性疾患などの良悪性診断や胆嚢のポリープ病変の良悪性診断においても超音波内視鏡検査はとても重要であり、適切な手術適応を考える上で非常に有用な情報を与えてくれます。私たちは膵・胆道内視鏡（ERCP）検査時に細径の超音波プローブを胆管内、あるいは膵管内に直接挿入し、細かい病変の性状、広がりを観察（管腔内超音波検査：IDUS）することによって、より精度の高い診断を心がけています。

胃癌、十二指腸癌、膵・胆道癌では時に十二指腸に直接浸潤し、十二指腸内腔が狭窄ないし閉塞して食事が通らなくなってしまうことがあります。そのような場合、以前では全身麻酔下に開腹手術を行い胃と空腸のバイパスを作製する必要がありました。しかし、近年では内視鏡的に金属の網でできた太いパイプ状のステントを十二指腸内腔に留置することにより、狭窄部を拡げてまた食事ができるようにすることが可能となりました。適応症例を選ぶことにより良好なQuality of Lifeを実現することができます。

胆汁と膵液が十二指腸に出る開口部をファーター乳頭（十二指腸主乳頭）といいますが、この部分に腫瘍が発生することが稀ですが見られます。この場合、以前であれば膵頭十二指腸切除術という非常に大きな手術が全例になされていましたが、近年医療機器の発達により腫瘍の局在をより正確に診断することが可能となり、内視鏡的に切除できる症例が存在することが判ってきました。私たちは術前の検査を慎重に行うことにより、過大侵襲となるような膵頭十二指腸切除が避けられる症例に対しては、内視鏡的切除あるいは他の縮小手術といった段階的な治療戦略をとっています。

胃切除や膵頭十二指腸切除をはじめとした術後再建腸管に対する膵・胆道内視鏡検査は、解剖学的構造から内視鏡手技は困難とされてきましたが、バルーン内視鏡の登場により多くの症例で検査が可能となってきています。私たちもこのバルーン内視鏡を導入し、積極的に術後再建腸管に対する膵・胆道内視鏡検査に取り組んでおります。