変更届（店舗の名称、特定販売等）

変更届

以下の変更がある場合には、あらかじめ変更届を提出してください。

ア　店舗の名称

イ　相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先

ウ  特定販売の開始

エ　特定販売の中止

オ　特定販売に関する事項

   ・特定販売を行う際に使用する通信手段　　

   ・特定販売を行う医薬品の区分　　

   ・特定販売を行う時間及び営業時間内で特定販売のみを行う時間

　　があればその時間　

   ・特定販売の広告に許可証に記載された店舗の名称と異なる名称を表示する

　　ときはその名称　　

   ・インターネットを利用して広告するときはその主たるホームページアドレス　　

   ・特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要

　・薬剤師不在時に抗原検査キットの販売を行う　（詳しくはリンク先をご参照ください。）

以下の変更があった場合には、変更事由の発生から30日以内に変更届を提出してください。

カ　営業者の氏名、住所

キ　営業者が法人であるときの薬事に関する業務に責任を有する役員

ク　構造設備の主要部分

ケ　通常の営業日及び営業時間

コ　管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数

サ　管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数

シ　当該店舗において併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類

ス　当該店舗において販売・授与する医薬品の区分

施設構造設備の変更については、事前に健康福祉局保健医療政策部医事・薬事担当にご相談ください。なお、ご来庁の際は、事前予約をお願いします。

• 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第10条、第38条
• 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第16条、第16条の2、第159条の19及び第159条の20

店舗の所在地を所管する区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）センター衛生課へ届出してください。

・川崎区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）

　衛生課　感染症対策係　044－201－3223

・幸区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）

　衛生課　感染症対策係　044－556－6682

・中原区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）　

　衛生課　感染症対策係　044－744－3280

・高津区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）　

　衛生課　感染症対策係　044－861－3321

・宮前区役所　地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）

　衛生課　感染症対策係　044－856－3265

・多摩区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）

　衛生課　感染症対策係　044－935－3292

・麻生区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）　

　衛生課　感染症対策係　044－965－5163

• 午前8時30分から正午まで
• 午後1時から午後5時15分まで

（土曜、日曜、祝日、休日、年末年始は除く）

オンライン手続は24時間受付（システムメンテナンス中は除く）

変更内容に応じて必要な添付書類を添付します。別紙様式は内容的に準ずるものであれば、独自の様式でもかまいません。

ア　店舗の名称

　　特になし

イ　相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先

　　特になし

ウ　特定販売の開始

　　業務の概要（別紙様式　店舗ー2）

エ　特定販売の中止

　　特になし

オ　特定販売に関する事項

　　業務の概要（別紙様式　店舗ー2）

カ　営業者の氏名、住所

　　個人の場合は、戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書

　　法人の場合は、履歴事項全部証明書

キ　営業者が法人であるときの薬事に関する業務に責任を有する役員

　　履歴事項全部証明書、診断書（別紙様式　共通ー1）（変更届書の備考（6）欄に該当するおそれがある者に関してのみ、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付すること。）

ク　構造設備の主要部分

　　構造設備の概要（別紙様式　店舗ー1）、平面図

ケ　通常の営業日及び営業時間

　　特になし

コ　管理者の氏名、住所又は週当たり勤務時間数

　　管理者変更の場合は、薬剤師又は登録販売者の一覧表（別紙様式　店舗ー4）、雇用証明書（別紙様式　共通ー2）を添付

　　薬剤師免許証・登録販売者登録証は、原本を提示するか、開設者が原本に相違ないことを確認の上、「原本照合を行った旨」、「原本照合を行った日」、「開設者の氏名（法人の場合はその名称及び代表者名）」を資格証の写しに記載して提出

　　第2類・3類医薬品を販売する店舗で管理者となる者が登録販売者の場合は、業務従事証明書・勤務状況報告書　（登録販売者用）＜別紙様式　店舗ー5＞又は実務従事証明書・勤務状況報告書（一般従事者用）＜別紙様式　店舗ー6＞場合によってはその両方、若しくは業務従事確認書・勤務状況報告書（登録販売者用）＜別紙様式　店舗ー7＞又は実務従事確認書・勤務状況報告書（一般従事者用）＜別紙様式　店舗ー8＞場合によってはその両方の提出が必要

　　また、要指導医薬品又は第1類医薬品を販売する店舗で登録販売者を店舗管理者とする場合は、店舗管理者（登録販売者）の業務従事証明書・勤務状況報告書　（登録販売者用）＜別紙様式　店舗ー5＞が必要

※＜別紙様式　店舗ー5＞及び＜別紙様式　店舗ー6＞については、原本又は窓口で原本照合済みの写しを添付

　　業務体制の概要（別紙様式　店舗ー3）等の提出を求めることがあります。

サ　管理者以外の薬剤師・登録販売者の氏名又は週当たり勤務時間数

　　薬剤師・登録販売者変更の場合は、薬剤師又は登録販売者の一覧表（別紙様式　店舗ー4）、雇用証明書（別紙様式　共通ー2）を添付

　　薬剤師免許証・登録販売者登録証は、原本を提示するか、開設者が原本に相違ないことを確認の上、「原本照合を行った旨」、「原本照合を行った日」、「開設者の氏名（法人の場合はその名称及び代表者名）」を資格証の写しに記載して提出

　　業務体制の概要（別紙様式　店舗ー3）等の提出を求めることがあります。

シ　当該薬局において併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類

　　特になし

ス　当該店舗において販売又は授与する医薬品の区分

　　特になし

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