病院・診療所 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定について 様式等ダウンロード

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2013年7月22日

1 新規申請、担当しようとする自立支援医療の種類の変更に必要な様式

Wordファイル

2 主として担当する医師又は歯科医師の変更に必要な様式

Wordファイル

3 医療機関の名称及び所在地等の変更又は開設者の住所、氏名、生年月日及び職名又は名称の変更に必要な様式

4 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要の変更に必要な様式

5 役員の氏名、生年月日及び住所の変更に必要な様式

6 指定更新に必要な様式

7 休止、廃止又は再開に必要な様式

8 医師法(昭和23年法律第205号)第24条、第28条又は第29条の規定による処分を受けたとき

1 当該処分に関する通知書の写し

9 辞退に必要な様式

10 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第三項において準用する法第36条第三項各号に該当しないことを誓約する書名

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お問い合わせ先

川崎市 健康福祉局障害保健福祉部障害福祉課

〒212-0013 川崎市幸区堀川町580番地 ソリッドスクエア西館10階 なお、郵便物の宛先は「〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地」としてください。

電話:044-200-2696

ファクス:044-200-3932

メールアドレス:40syogai@city.kawasaki.jp