後期高齢者医療保険

後期高齢者医療保険制度についてはこちらをご確認ください

限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証（以下限度額証等という）は、医療機関で医療費をお支払いされる際に自己負担限度額を証明する書類です。

自己負担限度額について外部リンク

限度額証等の新規申請につきましては、手続き不要の場合もありますので、お手元に被保険者証をご用意いただき、申請前にお電話により担当までお問い合わせください。

1割負担の方

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書(PDF形式,91.39KB)

【記入例】限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書(PDF形式,178.13KB)

3割負担の方

限度額適用認定証交付申請書(PDF形式,78.31KB)

【記入例】限度額適用認定証交付申請書(PDF形式,81.50KB)

※2割負担の方は限度額証等の手続は不要です

被保険者証、限度額証等の再交付を希望される場合にご提出ください。限度額証等の再交付は、過去に後期高齢者医療保険で限度額証等をお持ちであった方が対象です。

被保険者証・限度額証等再交付申請書(PDF形式,135.11KB)

【記入例】被保険者証・限度額証等再交付申請書(PDF形式,172.54KB)

被保険者証を紛失された等によりいったん医療費の全額を支払った場合、治療用装具（コルセット等）を作成された場合等、やむをえず保険を使えなかった場合にご申請いただくものです。

お手続きに必要な書類等につきましては下記リンク先よりご確認ください。

療養費の支給申請について外部リンク

郵送で申請される場合は、リンク先にあります申請に必要なもの（原本）を添付のうえ、ご郵送ください。

被保険者が死亡したとき、その葬祭を行った方（喪主）からのご申請により、葬祭費として5万円が支給されます。

お手続きに必要な書類等につきましては下記リンク先よりご確認ください。

葬祭費の支給申請について外部リンク

郵送で申請される場合は、申請書に、亡くなった方の保険証（原本）、お振込先の預金通帳の写し及び喪主の氏名・亡くなった方の氏名及び葬祭日の確認ができるもの（領収書、会葬礼状など）の写しを添付のうえ、ご郵送ください。

後期高齢者医療保険関係書類（納入通知書・被保険者証等）の送付先を変更される場合にご提出ください。介護保険関係書類の送付先変更と同時にご申請いただくこともできます。

添付必要書類

• 送付先を変更される方の被保険者証の写し（返却済みの場合は不要です）
• 送付先に設定される方の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）の写し

送付先変更届(PDF形式, 206.45KB)

【記入例】送付先変更届(PDF形式, 289.44KB)