居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービスを受ける場合は、居宅介護支援事業所に介護サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼しますが、居宅介護支援事業所が決まり、サービスを利用する前に、その事業所名を各区役所に届け出るものです。

被保険者本人やご家族の方が居宅サービス計画（ケアプラン）を作成することもできますが、その場合は、各区役所にサービス利用票を提出し、確認を受ける必要があります。

介護保険法施行規則第77条

・居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった時

・居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更する時

＜注意点＞

提出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

当該届出書を提出した後に、居宅サービス計画の作成を依頼している事業所に関して「介護保険事業所番号」の変更を伴う指定事項変更が行われた時も提出が必要です。その場合は、事前に各区役所にご相談ください。※「介護保険事業所番号」の変更が伴わない場合は、提出不要です。

本人や家族が各区役所などの担当窓口に、被保険者証を添えて提出します。また、本人や家族が申請できない場合は、指定居宅介護支援事業所（介護支援専門員）に申請を代行してもらうことができます。

届出書をダウンロードして、各区役所の窓口へ直接提出いただくか、郵便によりお送りください。ファクシミリや電子メールでは、受付していません。

令和8年4月より、これまでの「介護保険閲覧等請求」を見直し、新たに「介護保険要介護認定及び要支援認定に係る情報提供」制度を開始します。詳細については次のリンクをご参照ください。

使用開始時期：令和8年4月1日以降

※令和8年4月1日以降の申請は下記「新様式」をダウンロードして使用してください。

※令和8年4月1日以降に申請する際は、「新様式」を使用してください。

※申請にあたっては、同意の内容を被保険者本人に御確認の上、同意欄に被保険者本人の自署をお願いします。

※被保険者本人の自署が困難な場合は、被保険者本人の同意を得た上で同意欄への記名をお願いします。

　※令和8年5月31日までは旧様式での申請も可能としますが、令和8年4月1日以降の申請については、申請時に同意の有無について確認をさせていただきます。

・経過措置期間終了後に、旧様式で申請いただいた場合は、差し替えをお願いする場合がありますのでご注意ください。

川崎区役所高齢・障害課　介護給付担当（保険者番号141317）

　所在地：〒210-8570　川崎区東田町8番地　　　　

　電話：044-201-3282

幸区役所高齢・障害課　介護給付担当（保険者番号：141325） 

　所在地：〒212-8570　幸区戸手本町1丁目11番地1

　電話：044-556-6689

中原区役所高齢・障害課　介護給付担当（保険者番号：141333）

　所在地：〒211-8570　中原区小杉町3丁目245番地

　電話：044-744-3136

高津区役所高齢・障害課　介護給付担当（保険者番号：141341）　

　所在地：〒213-8570　高津区下作延2丁目8番1号

　電話：044-861-3269

宮前区役所高齢・障害課　介護給付担当（保険者番号：141366）

　所在地：〒216-8570　宮前区宮前平2丁目20番5号

　電話：044-856-3238

多摩区役所高齢・障害課　介護給付担当（保険者番号：141358）　

　所在地：〒214-8570　多摩区登戸1775番地1

　電話：044-935-3187

麻生区役所高齢・障害課　介護給付担当（保険者番号：141374）

　所在地：〒215-8570　麻生区万福寺1丁目5番1号

　電話：044-965-5146