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様式集:特定医療費(指定難病)医療費助成制度について 

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2019年8月2日

様式集:特定医療費(指定難病)医療費助成制度について 

各種様式は次のとおりです。

疾病の追加、自己負担限度額に係る変更、指定医療機関の変更を行う方

住所、氏名、医療保険などの変更を行う方

特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(PDF形式,66.32KB)

同意書(PDF形式,47.62KB)(医療保険が神奈川県外の国民健康保険又は神奈川県外の国民健康保険組合に変更となる場合のみ変更届と併せて提出が必要です。)

 

川崎市内に転入されてきた方

必ずお読みください。

特定医療費支給認定申請書の提出が必要です。

特定医療費支給認定申請書(PDF形式,93.79KB)

また、次の添付資料についても提出が必要です。

同意書(PDF形式,31.16KB)(都道府県等照会・提供用)

〇転入元の自治体から交付されていた医療受給者証の写し

※その他に添付が必要な書類については、区の担当窓口又は下記の問合せ

先までお問合せください。

 

医療受給者証の再発行を希望される方(紛失など)

医療費の払い戻し請求を行う場合

特定医療費請求書(医療)(PDF形式,75.32KB)

特定医療費請求書(介護)(PDF形式,101.29KB)

委任状(PDF形式,14.49KB)(受給者以外の口座の振込みを希望される場合は請求書と併せて提出)

 

医療受給者証を返納される方(治癒等による)

自己負担額上限額管理票の交付を希望される方

自己負担額上限額管理票の記載欄を使いきった場合など、管理票の交付を希望される方は最寄りの区役所地域みまもり支援センター(福祉事務所・保健所支所)地域ケア推進課へ申し出てください。(申請書等は不要です。)

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お問い合わせ先

健康福祉局医療保険部長寿・福祉医療課
電話:044-200-1979