自立支援医療（精神通院医療）の郵送申請について

 自立支援医療は、精神疾患のために継続的に通院による治療を受ける場合の医療費の負担軽減を図る制度です。（ただし所得制限があります。） 自己負担額は医療費の1割です。世帯の市民税額の課税状況に応じて、1か月あたりの自己負担上限額が設けられます。

提出書類
(1) 自立支援医療支給認定申請書 (3枚1セット）

　申請書様式をダウンロードして使用する場合は、同じ内容を記載した申請書を川崎市提出用・区役所控・本人控の3枚作成し、3枚すべてを下記の提出書類と一緒にお住いの区役所地域みまもり支援センター高齢・障害課精神保健係あて郵送してください。

　申請内容について確認の連絡をすることがありますので、日中連絡のとれる電話番号を記載してください。

(2) 自立支援医療診断書（継続の場合は2年に1度。受給者証をお持ちの場合は予備欄に次回更新時に診断書提出の要・不要が印字されています。）
　※診断書は、申請日から3か月以内に作成されたものが有効です。
　診断書様式：診断書ダウンロードページ

(3) 健康保険の記号・番号、保険者番号・保険者名、資格取得日、被扶養者の場合被保険者（氏名等）のわかるものの写し
　※下記のものいずれかの写し1点
　・マイナポータルの健康保険の資格情報画面(PDF形式, 268.03KB)
　・資格確認書
　・資格情報のお知らせ

(4) 市民税額を証明できるもの（生活保護受給中の方は被保護証明書）

　国民健康保険、後期高齢者医療の方は、加入者全員のもの。社会保険の方は、被保険者の分を御用意ください。ただし、基準日時点で川崎市に住民票があり、市民税の申告をしている方は「世帯状況届及び同意書」の提出により省略することができます。（基準日については、「世帯状況届及び同意書」に記載しています。）

(5) 世帯状況届及び同意書・扶養親族に関する申立書

(6) 非課税世帯の方は、御本人の収入がわかる書類（年金振込額通知書等）

(7) 切手を貼った返信用封筒
　申請受理後、申請書の控えを返送しますので、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
※令和6年10月1日から郵便料金が変更しております。変更後の切手をご用意ください。
（例　50g以下の定形郵便物…110円）

※上記の書類のほか、デイケア実施医療機関や訪問看護事業者の追加登録の申請をする場合は、主治医が作成した指示書等の提出が必要となります。

川崎市以外で認定された受給者証をお持ちの方は事前に申請先にお問い合わせください。

(1) 自立支援医療支給認定申請書 (3枚1セット）

(2) 自立支援医療診断書

(3) 健康保険の記号・番号、保険者番号・保険者名、資格取得日、被扶養者の場合被保険者（氏名等）のわかるものの写し

(4) 市民税額を証明できるもの（生活保護受給中の方は被保護証明書）

　基準日時点で川崎市に住民票があり、市民税の申告をしている方は「世帯状況届及び同意書」の提出により省略することができます。

(5) 世帯状況届及び同意書・扶養親族に関する申立書

(6) 非課税世帯の方は、御本人の収入がわかる書類（年金振込額通知書等）

(7) 切手を貼った返信用封筒

(1) 自立支援医療支給認定申請書 (3枚1セット）

(2) 自立支援医療診断書（2年に1度。受給者証をお持ちの場合は予備欄に次回更新時に診断書提出の要・不要が印字されています。）

(3) 健康保険の記号・番号、保険者番号・保険者名、資格取得日、被扶養者の場合被保険者（氏名等）のわかるものの写し

(4) 市民税額を証明できるもの（生活保護受給中の方は被保護証明書）

　基準日時点で川崎市に住民票があり、市民税の申告をしている方は「世帯状況届及び同意書」の提出により省略することができます。

(5) 世帯状況届及び同意書・扶養親族に関する申立書

(6) 非課税世帯の方は、御本人の収入がわかる書類（年金振込額通知書等）

(7) 切手を貼った返信用封筒

(1) 自立支援医療支給認定申請書 (3枚1セット）

(2) 主治医が作成した指示書等

(3) 切手を貼った返信用封筒

(2) 切手を貼った返信用封筒

(1) 自立支援医療支給認定申請書 (3枚1セット）

(2) 健康保険の記号・番号、保険者番号・保険者名、資格取得日、被扶養者の場合被保険者（氏名等）のわかるものの写し

(3) 世帯状況届及び同意書・扶養親族に関する申立書

(4) 非課税世帯の方は、御本人の収入がわかる書類（年金振込額通知書等）

(5) 切手を貼った返信用封筒

その他の変更に必要な書類は下記申請書の郵送先をご覧の上お住まいの区の区役所地域みまもり支援センター高齢・障害課にお問い合わせください。

お住まいの区又は転入する予定の区の高齢・障害課をお選びください。

川崎区役所　地域みまもり支援センター　高齢・障害課　精神保健係
   住所　〒210－8570　川崎市川崎区東田町8
   電話　044－201－3213
幸区役所　地域みまもり支援センター　高齢・障害課　精神保健係
　 住所　〒212－8570　川崎市幸区戸手本町1－11－1
   電話　044－556－6695
中原区役所　地域みまもり支援センター　高齢・障害課　精神保健係
　 住所　〒211－8570　川崎市中原区小杉町3－245
　 電話　044－744－3297
高津区役所　地域みまもり支援センター　高齢・障害課　精神保健係
　 住所　〒213－8570　川崎市高津区下作延2－8－1
   電話　044－861－3309
宮前区役所　地域みまもり支援センター　高齢・障害課　精神保健係
   住所　〒216－8570　川崎市宮前区宮前平2－20－5
   電話　044－856－3262
多摩区役所　地域みまもり支援センター　高齢・障害課　精神保健係
　 住所　〒214－8570　川崎市多摩区登戸1775－1
   電話　044－935－3324
麻生区役所　地域みまもり支援センター　高齢・障害課　精神保健係
　 住所　〒215－8570　川崎市麻生区万福寺1－5－1
   電話　044－965－5259