自立支援医療（精神通院医療）に関する診断書様式

　ダウンロードして使用する場合は、A3用紙で3部印刷し、市提出用・区役所控（2部）を利用者様に渡していただき、医療機関控は医療機関で保管してください。

自立支援医療(精神通院医療)の指定医療機関のリスト等については、指定医療機関のページをご覧ください。