指定自立支援医療機関（精神通院医療）について

指定自立支援医療機関（精神通院医療）リスト

• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）一覧(XLSX形式, 89.21KB)
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）病院・診療所リスト(PDF形式, 123.35KB)別ウィンドウで開く
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）薬局リスト(PDF形式, 153.32KB)別ウィンドウで開く
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）訪問看護事業者リスト(PDF形式, 89.92KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書様式（病院又は診療所）

• 新規指定申請書（病院又は診療所）エクセル形式(XLS形式, 53.00KB)

• 新規指定申請書（病院又は診療所）PDF形式(PDF形式, 106.43KB)別ウィンドウで開く

  「（別紙）経歴書」（シートの下部にあります）及び医師免許証の写し（A4サイズに縮小コピーをしたもの）を併せて提出してください。

• 記載例：新規指定申請書（病院又は診療所）(PDF形式, 111.66KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書様式（薬局）

• 新規指定申請書（薬局）エクセル形式(XLS形式, 55.00KB)
• 新規指定申請書（薬局）PDF形式(PDF形式, 97.38KB)別ウィンドウで開く

  「（別紙）経歴書」（シートの下部にあります）を併せて提出してください。

• 記載例：新規指定申請書（薬局）(PDF形式, 102.47KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書様式（訪問看護事業者等）

• 新規指定申請書（指定訪問看護事業者等）エクセル形式(XLS形式, 50.50KB)
• 新規指定申請書（指定訪問看護事業者等）PDF形式(PDF形式, 72.79KB)別ウィンドウで開く

  「（別紙）訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第8条第4項に規定する訪問看護に限る。）に従事する職員の定数」（シートの下部にあります）を併せて提出してください。

• 記載例：新規指定申請書（指定訪問看護事業者等）(PDF形式, 102.91KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書様式（病院又は診療所）

• 変更届出書（病院又は診療所）エクセル形式(XLS形式, 47.00KB)
• 変更届出書（病院又は診療所）PDF形式(PDF形式, 96.88KB)別ウィンドウで開く

  主に精神通院医療を担当している医師の変更の場合には、「（別紙）経歴書」（シートの下部にあります）及び医師免許証の写し（A4サイズに縮小コピーをしたもの）を併せて提出してください。

• 記入例：変更届出書（病院又は診療所）(PDF形式, 102.42KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書様式（薬局）

• 変更届出書（薬局）エクセル形式(XLS形式, 45.50KB)

• 変更届出書（薬局）PDF形式(PDF形式, 83.97KB)別ウィンドウで開く

  主に従事する薬剤師の変更の場合には、「（別紙）経歴書」（シートの下部にあります）を併せて提出してください。

• 記入例：変更届出書（薬局）(PDF形式, 91.39KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届出書様式（訪問看護事業者等）

• 変更届出書（指定訪問看護事業者等）エクセル形式(XLS形式, 40.00KB)
• 変更届出書（指定訪問看護事業者等）PDF形式(PDF形式, 60.63KB)別ウィンドウで開く

  従事する職員の定数(訪問看護事業者等)の変更の場合には、「（別紙）訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第8条第4項に規定する訪問看護に限る。）に従事する職員の定数」（シートの下部にあります）を併せて提出してください。

• 記入例変更：変更届出書（指定訪問看護事業者等）(PDF形式, 95.10KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書様式（病院又は診療所）

• 指定更新申請書（病院又は診療所）エクセル形式(XLS形式, 46.00KB)
• 指定更新申請書（病院又は診療所）PDF形式(PDF形式, 97.83KB)別ウィンドウで開く
• 記入例：指定更新申請書（病院又は診療所）(PDF形式, 100.66KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書様式（薬局）

• 指定更新申請書（薬局）エクセル形式(XLS形式, 45.50KB)
• 指定更新申請書（薬局）PDF形式(PDF形式, 95.71KB)別ウィンドウで開く
• 記入例：指定更新申請書（薬局）(PDF形式, 98.79KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書様式

• 指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）エクセル形式(XLS形式, 50.50KB)
• 指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）PDF形式(PDF形式, 71.81KB)別ウィンドウで開く
• 記入例：指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）(PDF形式, 102.68KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関（休止・廃止・再開）届出書様式

• 指定自立支援医療機関（休止・廃止・再開）届出書（ワード形式）(DOC形式, 33.00KB)
• 指定自立支援医療機関（休止・廃止・再開）届出書（PDF形式）(PDF形式, 57.21KB)別ウィンドウで開く

  医療機関の業務を休止、廃止、または再開する場合に提出をしてください。

• 記入例：指定自立支援医療機関（休止・廃止・再開）届出書(PDF形式, 67.28KB)別ウィンドウで開く

指定自立支援医療機関辞退届出書様式

• 指定自立支援医療機関辞退届出書（ワード形式）(DOC形式, 32.00KB)
• 指定自立支援医療機関辞退届出書（PDF形式）(PDF形式, 53.43KB)別ウィンドウで開く

  指定医療機関の指定を辞退する場合に提出してください。 辞退にあたっては、一月以上の予告期間が必要です。

• 記入例：指定自立支援医療機関辞退届出書(PDF形式, 57.50KB)別ウィンドウで開く