【病院・診療所】指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定基準及び指定・変更・廃止等様式ダウンロード

　指定を受けるには、次の指定基準をすべて満たしている必要があります。

• 原則として現に自立支援医療の対象となる身体障害の治療を行っており、かつ「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養規程」(PDF形式,11.93KB)により、懇切丁寧な医療が行える医療機関であること。
• 自立支援医療を行うため、担当しようとする医療の種類について、別表1(PDF形式,75.50KB)のとおり、その診断及び治療を行うのに十分な医療スタッフ等の体制及び医療機関等設備を有しており、適切な標ぼう科が示されていること。
• 患者やその家族の要望に応えて、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行えるスタッフについても体制が整備されていること。
• 育成医療・更生医療を主として担当する医師又は歯科医師が、別表2(PDF形式,57.54KB)の要件を満たしていること。

　すべての担当医療について、次の書類が必要となります。

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（病院又は診療所）【第26号様式】(DOCX形式,21.33KB)
• 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書【別紙1】(DOCX形式,15.15KB)
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要【別紙2】(DOCX形式,14.12KB)
• 医師免許証の写し
• 設備の設置場所がわかるような見取図又は平面図

共通様式のほかに、担当医療ごとに次に書類が必要となります。

• 中枢神経に関する医療　⇒　研究内容に関する証明書【別紙3】(DOCX形式,13.63KB)
• 腎臓に関する医療　⇒　人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書【別紙4】(DOCX形式,14.81KB)
• 小腸に関する医療　⇒　中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書【別紙5】(DOCX形式,15.47KB)
• 心臓移植に関する医療　⇒　心臓移植症例申立書【別紙6】(DOCX形式,15.42KB)
• 心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合　⇒　主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書【別紙6の2】(DOCX形式,15.08KB)　　又は　　連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書【別紙6の3】(DOCX形式,15.39KB)
• 腎移植に関する医療　⇒　腎移植症例申立書【別紙7】(DOCX形式,15.81KB)
• 肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合　⇒　主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書【別紙8】(DOCX形式,15.41KB)　　又は　　連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書【別紙8の2】(DOCX形式,15.56KB)
• 歯科矯正に関する医療　⇒　研究内容に関する証明書【別紙3】(DOCX形式,13.63KB)　　及び　　歯科矯正症例申立書【別紙9】(DOCX形式,16.35KB)

　次の変更があった場合は、その旨を速やかに提出してください。

　すべての担当医療について、次の書類が必要となります。

• 変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)
• 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書【別紙1】(DOCX形式,15.15KB)
• 医師免許証の写し

　変更後の医師・歯科医師の経歴等を指定審査部会に諮問し、審査の結果、指定基準に該当する場合は指定が継続されますが、指定基準に該当しない場合は、再度、医師・歯科医師の変更をお願いすることがありますので、ご留意ください（他の医師又は歯科医師に変更することが困難な場合は、指定の取消しとなります。）。

上記「 1　新規申請の際に必要な様式」中、「担当医療ごとに必要な書類」と同じです。

• 変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要【別紙2】(DOCX形式,14.12KB)　（「変更があった事項」が「6 自立支援医療を行うために必要な設備の概要」の場合に添付すること。）

　医療機関コードに変更のある場合には、変更前の医療機関コードによる指定を廃止し、変更後の医療機関コードで新規指定をします。そのため、「2　新規指定申請について」及び「5 休止、廃止又は再開について」に記載した書類を同時にご提出ください。

• 変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要【別紙2】(DOCX形式,14.12KB)

　次のような項目に変更がある場合は、変更届出書【第34号様式】(DOCX形式,22.11KB)を速やかに提出してください。

• 保険医療機関である旨
• 標榜している診療科目（担当しようとする医療の種類に関係のあるものに限る。）
• 診療所にあっては、患者を入院する施設の有無及び有するときはその入院定員

　指定を受けた医療機関は、6年ごとに更新の申請を行わないと、その効力を失うことになります。

　つきましては、指定期限が到来する前に指定審査部会で審査する必要がありますので、「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定一覧【病院・診療所】」の指定開始年月日・指定終了年月日を御確認いただき、更新の手続きを行ってください。

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院・診療所）【別紙17】(DOCX形式,16.41KB)
• 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要【別紙2】(DOCX形式,14.12KB)　（更新申請書中、「調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無」が「無」の場合には添付不要。）

　指定自立支援医療機関が業務を休止・廃止・再開した場合は、指定自立支援医療機関（休止・廃止・再開）届出書【第35号様式】(DOCX形式,19.02KB)を速やかに提出してください。

　指定自立支援医療機関の指定を辞退しようとする場合は、1ヶ月以上の予告期間を設けて、指定自立支援医療機関辞退届出書【別紙13】(DOCX形式,15.77KB)を速やかに提出してください。

1　当該処分に関する通知書の写し