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様式集:特定医療費(指定難病)医療費助成制度について 

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2023年12月2日

コンテンツ番号96554

様式集:特定医療費(指定難病)医療費助成制度について 

各種様式は次のとおりです。

・制度改正に伴い、特定医療費支給認定変更申請書の様式を変更しました。なお、規則の一部改正については「川崎市パブリックコメント手続き条例」第5条第4項第3号に基づき、パブリックコメント手続きの適用外です。

疾病の追加、自己負担限度額に係る変更を行う方

住所、氏名、医療保険などの変更を行う方

特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届(PDF形式,64.23KB)

同意書(PDF形式,137.95KB)医療保険が神奈川県外の国民健康保険又は神奈川県外の国民健康保険組合に変更となる場合のみ変更届と併せて提出が必要です。)

特定医療費(指定難病)受給者証等記載事項変更届出フォーム外部リンク

※マイナポータル(ぴったりサービス)での申請受付となります。

※原本提出が必要な書類は、別途郵送又は窓口にご提出ください。

 

川崎市内に転入されてきた方

必ずお読みください。

特定医療費支給認定申請書の提出が必要です。

特定医療費支給認定申請書(PDF形式,403.14KB)

また、次の添付資料についても提出が必要です。

同意書(PDF形式(都道府県等照会・提供用)(PDF形式,34.72KB)

〇転入元の自治体から交付されていた医療受給者証の写し

※その他に添付が必要な書類については、区の担当窓口又は下記の問合せ

先までお問合せください。

 

医療受給者証の再発行を希望される方(紛失など)

医療費の払い戻し請求を行う場合

特定医療費請求書(医療)(PDF形式,182.31KB)

特定医療費請求書(介護)(PDF形式,386.39KB)

 

必要に応じて、次の書類を併せて提出してください。

・受給者(受給者が18歳未満の場合は保護者)以外の口座に振込みを希望する場合

 →委任状(PDF形式,54.64KB)

・相続人の口座に振り込みを希望する場合

 →誓約書(PDF形式,78.16KB)

 ※相続人と被相続人が住民票上別世帯の場合は、戸籍謄本等の写しも併せて提出してください。

 

【事前申請】特定医療費払い戻し請求フォーム外部リンク

※WEB申請は事前申請です。別途請求書等必要書類の原本を郵送(または窓口への提出)する必要があります。

 

医療受給者証を返納される方(治癒等による)

特定医療費(指定難病)受給者証返納届出書(PDF形式,56.67KB)

・【事前申請】特定医療費(指定難病)受給者証返納届出フォーム外部リンク

 ※WEB申請は事前申請です。別途受給者証の原本を郵送(または窓口へ提出)する必要があります。

自己負担額上限額管理票の交付を希望される方

自己負担額上限額管理票の記載欄を使いきった場合など、管理票の交付を希望される方は最寄りの区役所地域みまもり支援センター(福祉事務所・保健所支所)地域ケア推進課へ申し出てください。(申請書等は不要です。)

臨床調査個人票の研究利用に関する同意の撤回を希望される方

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お問い合わせ先

(制度、手続等に関するお問合せ)
川崎市特定医療コールセンター
電話 044-200-1979