福祉用具購入費の請求（福祉用具を買った場合）

ご案内

• 【案内】介護保険福祉用具購入費について(PDF形式, 258.19KB)

  福祉用具の購入前に必ずお読みください。

支給の流れ

• （償還払いの場合）福祉用具購入(PDF形式, 61.92KB)
• （受領委任払いの場合）福祉用具購入(PDF形式, 74.30KB)

受領委任払い取扱い事業者一覧表

• 福祉用具受領委任払い取扱い事業者一覧表(PDF形式, 139.55KB)

  受領委任払い制度を利用するためには一覧表の事業者を利用する必要があります。（令和2年10月1日時点） ※受領委任払い制度とは、利用者様の負担を初めから負担割合証記載の負担割合で済むようにすることで、利用者様の一時的な負担を軽減するための制度です。（残りの金額については、利用者様の委任に基づき、川崎市から事業者に直接支払います。）

申請書・様式

• 介護保険居宅介護(介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書(PDF形式, 142.75KB)
• 介護保険居宅介護(介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書(DOCX形式, 21.15KB)

  3種目以上の福祉用具を購入した場合は、支給申請書を複数枚、使用してください。

• 特定福祉用具販売証明書（参考様式）(PDF形式, 82.84KB)

  福祉用具を購入した事業者に作成してもらいます。川崎市指定の様式はありません。（上は参考様式）

• 福祉用具購入が必要な理由書(PDF形式, 21.13KB)

  特注の福祉用具や、同じ年度内に同一種目の福祉用具を購入する場合に提出が必要です。

• 排泄予測支援機器確認調書(DOCM形式, 23.16KB)

  利用者様の状態像が理由書等で確認が取れない場合、本調書を求めることがあります。

委任状

• 委任状（参考様式）(PDF形式, 148.64KB)
• 介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状(DOCX形式, 17.64KB)

  受領委任払いを利用する場合に提出が必要です。

記入例・見本

• 福祉用具購入費支給申請書記入例(PDF形式, 197.88KB)
• 領収書見本(PDF形式, 24.44KB)
• 特定福祉用具を必要とする理由書(PDF形式, 89.74KB)
• 特注品購入の場合の内訳書見本(PDF形式, 65.53KB)

介護保険給付実績確認願書

• 介護保険給付実績確認願書(DOC形式, 36.50KB)

  福祉用具購入費等の過去の実績額を確認する際に提出します。

介護保険給付金受給権利継承届

• 介護給付金受給権利継承届兼誓約書（償還払いの場合）(PDF形式, 47.46KB)

  償還払いを利用して福祉用具を購入した方が支給前に亡くなられた場合に相続人が提出します。