住宅改修費の請求（自宅のバリアフリー改修をする場合）

ご案内とよくある質問

• 【案内】介護保険住宅改修について(PDF形式, 152.30KB)
• 住宅改修制度の利用Q&A(PDF形式, 105.45KB)
• 住宅改修費支給対象Q&A(PDF形式, 128.01KB)

住宅改修施工業者を選ぶにあたって

• 住宅改修施工業者を選ぶ際のチェックリスト(PDF形式, 1.41MB)

  住宅改修施工業者を選ぶ際にご活用ください。

受領委任払い取扱い事業者一覧表

• 住宅改修受領委任払い取扱い事業者一覧表(PDF形式, 252.61KB)

  受領委任払いを利用するためには一覧表の事業者を利用する必要があります。（令和2年10月1日時点） ※受領委任払い制度とは、利用者様の負担を初めから負担割合証に記載の負担割合分で済むようにすることで、利用者様の一時的な負担を軽減するための制度です。（残りの金額については、利用者様の委任に基づき、川崎市から事業者に直接支払います。）

申請書・様式

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(PDF形式, 68.07KB)
• 住宅改修の承諾についてのお願い(DOCX形式, 16.83KB)
• 住宅改修が必要な理由書(XLS形式, 42.50KB)

  担当の地域包括支援センター・ケアマネジャーに記載してもらいます。

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費等支給申請取下書（参考様式）(DOCX形式, 14.21KB)

  支給申請を取り下げる場合にご利用ください。

委任状

• 委任状（参考用式）(PDF形式, 299.58KB)
• 介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る委任状(DOCX形式, 19.32KB)

  受領委任払いを利用する場合に提出が必要です。

記入例・見本

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（委任無）(PDF形式, 181.22KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（委任有）(PDF形式, 237.82KB)
• 住宅改修が必要な理由書（パターン1）(PDF形式, 466.33KB)
• 住宅改修が必要な理由書（パターン2）(PDF形式, 390.09KB)
• 見積書見本(PDF形式, 27.27KB)
• 領収書見本(PDF形式, 190.15KB)
• 内訳書見本（パターン1）(PDF形式, 362.86KB)
• 内訳書見本（パターン2）(PDF形式, 165.83KB)

  ・施行業者が作成する書類です。見本に記載している記載事項を満たしている必要があります。

介護保険給付実績確認願書

• 介護保険給付実績確認願書(DOCX形式, 17.25KB)

  住宅改修費等の過去の実績額を確認する際に提出します。

介護保険給付金受給権利継承届

• 介護保険給付金受給権利継承届兼誓約書（償還払いの場合）(PDF形式, 47.46KB)

  償還払いを利用して住宅改修を行った方が支給前に亡くなられた場合に相続人が提出します。

建築士による住宅改修の実地調査について

• 建築士による住宅改修における実地調査について(PDF形式, 123.14KB)
• 実地調査同意書(PDF形式, 18.73KB)

リハビリテーション専門職による住宅改修等の実地調査について

• リハビリテーション専門職による介護保険住宅改修等の実地調査について(PDF形式, 47.06KB)
• 実地調査同意書(DOCX形式, 22.79KB)

必要書類チェックリスト

• 住宅改修チェックリスト(PDF形式, 167.30KB)