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市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

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2020年4月1日

コンテンツ番号109979

予防接種依頼書

市外で定期予防接種を受ける場合は、事前に手続きが必要です。

健康福祉局保健所へ「予防接種依頼書」の発行をお申込みください。

「予防接種依頼書」とは、定期予防接種により健康被害が発生した場合に、川崎市が健康被害救済のための措置を講じる(接種日に川崎市に住民票がある場合に限る。)ことを明らかにする書類です。

予防接種依頼書の申込み方法

次の書類を提出してください。申込書の受理から発送までは約7日~10日かかります。

提出書類

1 予防接種依頼書発行申込書

2 申請者の本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)のコピー

3 母子健康手帳の表紙のページ(お子さん・保護者の名前が書いてあるページ)と予防接種の記録のページのコピー(子どもの予防接種に限る)

子どもの予防接種の場合:

申請者が保護者または同一世帯の親族以外の場合は、委任状(任意様式)が必要になります。

高齢者の予防接種の場合:

申請者が本人または同一世帯の親族以外の場合は、委任状(任意様式)が必要になります。

申込書ダウンロード

申込書記入時の注意事項

1 接種を受ける市区町村へお問合せいただき、予防接種依頼書の宛名(○○市長様、○○町長様、予防接種 接種医療機関様、等)を確認してください。

2 予防接種の受け方は各市区町村によって異なりますので、接種を受ける医療機関等にも事前に確認してください。

3 予防接種の種類は、接種スケジュールを確認の上、6か月以内に川崎市外で接種予定のものに○をつけてください。

4 母子感染予防として、出生後に抗HBs人免疫グロブリンの投与に併せてB型肝炎ワクチンの接種を受ける場合、健康保険の適用となり、定期予防接種の対象にはなりません。2回目及び3回目の接種も同様です。詳しくはかかりつけの医療機関にお問合せください。

5 予防接種依頼書発行後であっても、定期接種対象年齢であれば、川崎市内に戻って接種することは可能です。その際お手続きは不要です。

6 送付希望先の名字が違う場合は、様方に記載してください。

提出先

川崎市健康福祉局保健所感染症対策課 予防接種担当

〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地

必ず郵送で書類を送付してください。区役所等の窓口では手続きできません。

接種費用の払い戻しについて(子どもの予防接種に限る)

川崎市外で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種依頼書の発行手続きをすることにより、接種費用の払い戻しを受けることができます。なお、払い戻しは子どもの予防接種に限ります。予防接種依頼書の発行手続きをした方へ、払い戻し方法のご案内を送付します。

問合せ先

川崎市予防接種コールセンター
電話 044-200-0142
ファクス 044-200-3928
受付日時:午前8時30分から午後5時15分まで
月曜日から金曜日(祝日、年末年始除く)

【間違い電話に御注意ください】

川崎市予防接種コールセンターへお問合せの際に、電話番号の掛け間違いが発生しています。電話を掛ける際は、間違いのないよう御確認ください。

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お問い合わせ先

川崎市 健康福祉局保健所感染症対策課

〒212-0013 川崎市幸区堀川町580番地 ソリッドスクエア西館12階 なお、郵便物の宛先は「〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地」としてください。

電話:044-200-2440

ファクス:044-200-3928

メールアドレス:40kansen@city.kawasaki.jp