HPVワクチンを自費で受けた方に対する接種費用の償還払いについて

川崎市では、キャッチアップ接種の対象者（積極的勧奨の差控えにより、HPVワクチンの定期接種の機会を逃した方）で、既に自費でHPVワクチンを接種した方に、接種にかかった費用の償還払い（助成）を行います。

償還払いの対象者は、次のすべてに該当する方です。

（1）令和4年4月1日時点で川崎市に住民登録がある方※
（2）平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性の方

（3）16歳となる日の属する年度の末日まで（高校1年生相当）に3回のHPVワクチンの定期接種を完了していない方
（4）定期接種の対象年齢（高校1年生相当）を過ぎて、令和4年3月31日までの間に、定期接種で不足した回数のHPVワクチン（2価又は4価ワクチン※）を日本国内の医療機関において自費で受けた方

（5）償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月1日以降にキャッチアップ接種を受けていない方

（6）償還払いを受けようとする接種回数分について、過去に本市以外の市区町村から、同種の補助を受けていない方。

※令和4年4月1日時点で川崎市に住民登録が無い方は、令和4年4月1日時点に住民登録のあった市区町村で償還払を実施している場合がありますので、当該自治体にお問い合わせください。

※2価ワクチン　サーバリックス（組換え沈降2価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン）
※4価ワクチン　ガーダシル（組換え沈降4価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン）

※9価ワクチンは償還払の対象になりません。

令和7年3月31日（月曜日）まで　【消印有効】

〇領収書等接種費用を証明できる書類を提出した方

⇒償還額：接種費用の実費全額

〇紛失などで領収書等を提出できない方

⇒償還額：定期接種における基準単価（原則）

※接種費用の支払いを証明する書類を紛失等で用意できない場合も申請は可能です。この場合、償還額は、原則的に、定期接種に係る基準単価となります。

※接種費用の支払いを証明する書類に、予防接種に係る費用以外の金額が含まれている場合（接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等）、償還額は予防接種に係る費用のみになります。領収書とは別に費用の内訳が記載された明細書等がある場合は、原本を併せてご提出ください。

次の提出書類を下記に郵送してください。
なお、申請ができる方は接種を受けた方本人です。

ただし、申請日時点で、接種を受けた方が未成年（18歳未満）の場合は、同一世帯の保護者の方が申請してください。

その他の方が申請する場合は、委任状の提出が必要です。

【提出先】

〒210-8577

川崎市川崎区宮本町1番地

川崎市健康福祉局　保健医療政策部

感染症対策担当　（予防接種・償還払い）宛て

必ず郵送で書類を送付してください。区役所等の窓口では手続きできません。

1．川崎市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書(DOCX形式,27.46KB)【必須】

申請の作成にあたっては記載例を参照してください。　申請書記載例(PDF形式,112.81KB)

2．申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（保護者が申請する場合は、申請者と接種を受けた方の双方の書類の写しが必要です）　【必須】

3．振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）　【必須】

4．接種履歴が確認できる書類（次のいずれか1点） 【必須】

・接種記録が確認できる母子健康手帳の写し（接種を受けた方の名前の記載がある表紙ページ、及び、予防接種の記録のページ）

・予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票の写し

・川崎市ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書用証明書(DOCX形式,15.67KB)

※「川崎市ヒトパピローマウイルス感染症予防接種助成金交付申請書用証明書」は、医療機関に作成を依頼してください。なお、証明書の作成に文書料がかかる場合がありますが、文書料は償還払の対象になりません。

5．接種費用の支払いを証明する書類 【用意できない場合も申請可】

（接種したワクチンの内訳が分かる領収書、支払証明書等）

※原本に限ります。

※紛失等で書類を用意できない場合も申請は可能です。償還額は、原則的に、定期接種に係る基準単価となります。

※領収書等とは別に費用の内訳が記載された明細書がある場合は、併せて原本をご提出ください。

6. 委任状(PDF形式,58.23KB)【接種を受けた方（同一世帯の保護者）以外が申請する場合のみ】

申請ができる方は接種を受けた方本人です。

申請日時点で、接種を受けた方が未成年（18歳未満）の場合は、同一世帯の保護者の方が申請してください。

その他の方が申請する場合は、委任状の提出が必要です。

〇支給決定の場合

書類不備等がなく、支給要件を満たすと判断した場合、「川崎市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書」を送付します。通知書に記載された支給決定額を確認してください。

申請書を受理してから概ね2か月後を目途にお支払いします。

〇不支給決定の場合

支給要件を満たさないと判断した場合、「川崎市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用不支給決定通知書」を送付します。