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高額療養費

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2018年8月1日

 医療費を、同じ月内で自己負担限度額より多く支払った場合には、その分を高額療養費として支給します(申請が必要です)。

 医療機関等の窓口で支払った一部負担金の額(保険診療による自己負担額)が、同じ月内で一定額を超えた場合に、申請に基づき、その超えた金額を支給する制度です。

 高額療養費に該当する世帯の世帯主宛てに「国民健康保険高額療養費の支給申請について(お知らせ)」をお送りします。お知らせに同封される申請書に必要事項を記入し、手続きを行ってください。

申請窓口

申請に必要なもの

  • 必要事項を記入した高額療養費支給申請書
  • 医療機関等に支払った領収書(公費の認定を受けている方等)
  • 印鑑
  • 被保険者証
  • 振込先金融機関、口座番号等の控え(世帯主名義)
  • マイナンバーカード(個人番号カード)または通知カード(世帯主及び申請対象者の方のもの)

 

 診療を受けた月の翌月1日から2年以内に申請してください。ただし、申請のお知らせが届いてから受付します。

 診療を受けた月の概ね3か月後に申請のお知らせをお送りします。4か月以上たっても申請のお知らせが届かない場合は、区役所保険年金課・支所区民センター保険年金係までお問い合わせください。

自己負担限度額

 70~74歳以上の方と、70歳未満の方とで自己負担限度額が異なります。
 また、70歳以上の方と70歳未満の方の両方がいる世帯では、(1)の自己負担限度額を適用して計算した後、(2)の自己負担限度額を適用して計算を行います。

(1)70歳~74歳の方(被保険者証兼高齢受給者証をお持ちの方)

  1. 個人ごとに、同じ月内での外来の一部負担金の合計が、外来の自己負担限度額を超えた場合
     高額療養費=医療機関等に支払った額-A表の外来(個人ごと)の自己負担限度額
  2. 世帯ごとに、同じ月内での外来と入院の一部負担金の合計が、世帯の自己負担限度額を超えた場合
     高額療養費=医療機関等に支払った額-A表の入院又は世帯合算の自己負担限度額
A表(平成29年7月以前の診療)
資格区分自己負担
限度額
外来(個人ごと)
自己負担限度額
入院又は世帯合算
現役並み所得者 (注1)44,400円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〔44,400円〕 注8
一般 (注2)12,000円44,400円
区分2 (注3)8,000円24,600円
区分1 (注4)8,000円15,000円
A表(平成29年8月以降の診療)
資格区分自己負担
限度額
外来(個人ごと)
自己負担限度額
入院又は世帯合算
現役並み所得者 (注1)57,600円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〔44,400円〕 注8
一般 (注2)

14,000円

(144,000円/年) 注9

57,600円

〔44,400円〕 注8

区分2 (注3)8,000円24,600円
区分1 (注4)8,000円15,000円
A表(平成30年8月以降の診療)
資格区分自己負担限度額
外来(個人ごと)
自己負担限度額
入院又は世帯合算
現役並み所得者3 (注5)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〔140,100円〕 注8
現役並み所得者2 (注6)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〔93,000円〕 注8
現役並み所得者1 (注7)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〔44,400円〕 注8
一般 (注2)

18,000円

(144,000円/年) 注9

57,600円

〔44,400円〕 注8

区分2 (注3)8,000円24,600円
区分1 (注4)8,000円15,000円

注1 現役並み所得者:自己負担割合が3割の世帯。詳しくはこちらをご参照ください。
注2 一般:「現役並み所得者」「区分2」「区分1」以外の世帯。
注3 区分2:住民税非課税世帯等に属する方のうち区分1以外の世帯。
注4 区分1:住民税非課税世帯等かつ公的年金等控除を80万円として計算した場合の世帯全員の所得が0円の世帯。
注5 現役並み所得者3:課税所得金額が690万円以上の方が1人でもいる世帯。
注6 現役並み所得者2:課税所得金額が380万円以上690万円未満の方が1人でもいる世帯。
注7 現役並み所得者1:課税所得金額が145万円以上380万円未満の方が1人でもいる世帯。
注8 〔 〕内の金額:診療を受けた月の前11か月以内に、3回以上高額療養費(外来のみで該当した月は除く。)の支給対象となっている場合の自己負担限度額。
注9 ( )内の金額:毎年8月1日からその翌年の7月31日までの1年間での年間上限額。

 

 医療機関、薬局、訪問看護ステーションでの窓口負担について、一つの医療機関等での1か月の支払いは、A表に記載の自己負担限度額までとなります。ただし、区分1・2に該当する場合には「限度額適用・標準負担額減額認定証」、現役並み所得者1・2に該当する場合には「限度額適用認定証」の交付を事前に受け、医療機関等の窓口に提示することで、自己負担限度額が適用されます。

(2)70歳未満の方

  1. 個人ごとに同じ月内に、同じ医療機関で受けた療養の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合
     高額療養費=医療機関等に支払った額-B表の各世帯の自己負担限度額
  2. 同じ世帯の人が同じ月内に、21,000円以上の一部負担金を2回以上支払い、その合計額が自己負担限度額を超えた場合
     高額療養費=医療機関等に支払った額の合計額-B表の各世帯の自己負担限度額
B表

適用

区分

世帯区分自己負担限度額

自己負担限度額

多数該当(注8)

所得(注7)の世帯合計が

901万円を超える世帯

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
所得(注7)の世帯合計が
600万円を超え901万円以下の世帯
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
所得(注7)の世帯合計が
210万円を超え600万円以下の世帯
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円

所得(注7)の世帯合計が

210万円以下の世帯

57,600円44,400円
住民税非課税世帯等35,400円24,600円

注7 各種所得金額の合計から基礎控除の33万円を差し引いた金額。
注8 診療を受けた月の前11か月以内に、3回以上高額療養費の支給対象となっている場合

 

 なお、住民税の申告をしていない方がいる世帯は、適用区分「ア」の自己負担限度額となりますのでご注意ください。

非自発的失業者のいる世帯の所得区分について

 非自発的失業者に該当する方は、世帯区分を判定する際に給与所得を100分の30として算定します。この制度の適用を受けるには届出が必要です。手続き方法については「非自発的な理由により離職された方に対する保険料の軽減制度」を御覧ください。

一部負担金(自己負担額)の計算方法

  1. 月の初日から末日までの受診について計算します。
  2. 医療機関ごとに計算します。
  3. 同じ医療機関でも、入院と通院、歯科と歯科以外の診療科は別々に計算します。
  4. 医療機関の診療報酬明細書単位ごとに算定され、審査後の額で計算します。
  5. 保険診療外の費用(差額ベッド代等)や食事等の標準負担額は、高額療養費を算定する自己負担額に含めません。

月の途中で後期高齢者医療制度に移行した場合の特例

 75歳になり、後期高齢者医療制度に移行した月は、誕生日前の医療保険(国保)と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額(個人分)が本来額の2分の1になります。また、被用者保険等の被保険者が75歳になり、後期高齢者医療制度に移行することで、国保に加入することになった月の被用者保険等の被扶養者についても自己負担限度額(個人分)が本来額の2分の1になります。

 ただし、次のような場合は特例対象外になります。

  • 月初1日に75歳に到達した場合
  • 障害認定により後期高齢者医療制度加入となった場合

「人工透析を受けている慢性腎不全」の方、「血友病」の方、「血液製剤の投与に起因するHIV」の方

 「特定疾病療養受療証」を医療機関等に提示すると、該当する疾病に対する治療費(保険診療分)が1ヶ月に10,000円(注)までの自己負担となります。
注:一定以上の所得がある方あるいは住民税の申告をしていない世帯で、70歳未満の方の人工透析に係る診療については、1ヶ月に20,000円となります。

該当する方は、申請に必要な書類をご用意のうえ、区役所保険年金課・支所区民センター保険年金係に申請してください。

 

申請に必要な書類

  • 印鑑
  • 国民健康保険被保険者証
  • マイナンバーカード(個人番号カード)または通知カード(世帯主及び申請対象者の方のもの)
  • 届出人の本人確認書類(顔写真付の本人確認書類(運転免許証・パスポート等)1点、又は官公署等より発行・発給された書類2点)
  • その事実を証明する書類(医師の意見書など)※

※ 医師の意見書については、事前に医療機関に申請のうえ、作成したものをお持ちください。

限度額適用認定証等

 限度額適用認定証(住民税課税世帯の方)、もしくは限度額適用認定・標準負担額減額認定証(住民税非課税世帯の方)の交付を受け、医療機関の窓口で提示すると、その医療機関での1か月毎の支払が自己負担限度額までとなります。(70歳以上の一般・現役並み所得者の方は、被保険者証兼高齢受給者証を提示することにより限度額の適用を受けられますので、 必要ありません。)

 申請した月の1日からの適用となりますので、適用を受けようとする月の末日までに、被保険者証をお持ちの上、お住まいの住所地を管轄する区役所保険年金課または支所区民センター保険年金係で交付を受け、同じく月の末日までに医療機関の窓口へ提示してください。

 なお、保険料に未納がある等、交付できない場合があります。

お問い合わせ

川崎区役所 保険年金課 国保給付・医療費助成係 電話:044-201-3277
大師支所 区民センター 保険年金係 電話:044-271-0159
田島支所 区民センター 保険年金係 電話:044-322-1987
幸区役所 保険年金課 国保給付・医療費助成係 電話:044-556-6722
中原区役所 保険年金課 国保給付・医療費助成係 電話:044-744-3202
高津区役所 保険年金課 国保給付・医療費助成係 電話:044-861-3178
宮前区役所 保険年金課 国保給付・医療費助成係 電話:044-856-3275
多摩区役所 保険年金課 国保給付・医療費助成係 電話:044-935-3231
麻生区役所 保険年金課 国保給付・医療費助成係 電話:044-965-5264

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