市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

市外で定期予防接種を受ける前に、川崎市予防接種担当へ「予防接種依頼書」の交付申請を行ってください。

「オンライン手続かわさき（e-KAWASAKI）」を利用し、予防接種依頼書の申請をオンラインで行うことができます。オンラインで申請を行う場合はこちらから申請してください。なお、事前に利用者登録が必要です。

電子申請が難しい場合、下記の提出書類を予防接種担当宛てに郵送してください。

【郵送先】

〒210-8577

川崎市川崎区宮本町1番地

川崎市健康福祉局　保健医療政策部　予防接種担当　宛て

※必ず郵送で書類を送付してください。区役所等の窓口では手続きできません。

1　予防接種依頼書発行申込書（下記「申請書ダウンロード」からお使いください）

2　申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、そのほか運転免許証等）のコピー

3　母子健康手帳の表紙のページ（お子さん・保護者の名前が書いてあるページ）（※1）と予防接種の記録のページのコピー（※2）

4　【申請者が別世帯の方の場合のみ必要】委任状（こちらからダウンロードしてお使いください）

※1 表紙のページが入っていないケースが目立ちます。また、表紙にお子さんの名前の記載がない場合、必ず記載をしたうえでコピーを提出してください。

※2 予防接種の記録は複数ページにわたりますが、最初のページしか入っていないケースが目立ちます。必ず全ての予防接種の記録のページを提出してください。

1　予防接種依頼書発行申込書（下記「申請書ダウンロード」からお使いください）

2　申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、そのほか運転免許証等）のコピー

3　【妊婦の予防接種のみ必要】母子健康手帳の表紙のページ（保護者の名前が書いてあるページ）と 「妊婦自身の記録」分娩予定日がわかるページ（※3）と予防接種の記録「その他」のページ

4　【申請者が本人または同一世帯の親族以外の場合】委任状（こちらからダウンロードしてお使いください）

※3 分娩予定日が未記載の場合は、医師に確認した日付を記載のうえ提出してください。 

1　予防接種の種類は、接種スケジュールを確認の上、6か月以内に川崎市外で接種予定のものに○をつけてください。

2　予防接種の受け方は各市区町村によって異なりますので、接種を受ける医療機関等にも事前に確認してください。

3　送付希望先の名字が違う場合は、様方に記載してください。

4　接種を受ける市区町村へお問合せいただき、予防接種依頼書の宛名（市区町村長様宛て、接種医療機関様宛て、等）を確認してください。

5　母子感染予防として、出生後に抗HBs人免疫グロブリンの投与に併せてB型肝炎ワクチンの接種を受ける場合、健康保険の適用となり、定期予防接種の対象にはなりません。2回目及び3回目の接種も同様です。詳しくはかかりつけの医療機関にお問合せください。

6　予防接種依頼書発行後であっても、定期接種対象年齢であれば、川崎市内に戻って接種することは可能です。その際お手続きは不要です。

確認結果の通知を、市が申請書類を受理した日から2週間程度で送付希望先に発送します。予防接種を受ける際、お手元に届いた予防接種依頼書を医療機関に提示してください。

※別途郵便の日数がかかります。ご了承ください。

※申請方法に関わらず依頼書は郵送で発送します（電子交付はいたしません）。

※予防接種依頼書を使用して、市外の医療機関による予防接種を受けることで、予防接種法に基づく定期予防接種扱いとなり、健康被害が発生した場合の補償の対応を川崎市が行います。

※健康被害救済措置や、市外で定期予防接種を受けた際の費用の償還払いを受けるためには、原則、接種を受ける事前に申請を行っていただくようお願いします。

川崎市外で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種依頼書の発行手続きをすることにより、接種費用の払い戻しを受けることができます。予防接種依頼書の発行手続きをした方へ、払い戻し方法のご案内を送付します。

【高齢者の新型コロナウイルス感染症、インフルエンザ、肺炎球菌、帯状疱疹の予防接種については、以下の注意点があります】

〇市外の医療機関や老人福祉施設へ長期に入院・入所している場合等の理由で、通常の方法では定期接種を受けることが困難な方に限ります。

○原則、提出いただく領収書の金額から自己負担金（※）を差し引いた金額を支給します。

○生活保護世帯に属する方、市県民税非課税世帯の方、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に基づく支援の対象者の方は上記自己負担金が免除となります。

○下表のとおり、接種を受けたワクチンの種類ごとに上限額があり、上限額を超えてしまった場合は、超えた金額のみご自身の負担となります。