【医療機関向け】川崎市こくほの健診　特定健康診査・特定保健指導等実施マニュアル（様式）

様式

• （様式1）動機付け支援者リスト(XLSX形式, 12.04KB)

  特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導（動機付け支援）の説明を行った対象者を記載します。（特定保健指導（動機付け支援）の実施の有無に関係なく、説明を行った対象者を記載してください。）

• （様式2）積極的支援者リスト(XLSX形式, 12.23KB)

  特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導（積極的支援）を説明した方を記載します。

• （様式3）修了者アンケート(DOCX形式, 27.13KB)

  特定保健指導の参加者に提出してもらいます。

• （様式4）特定健診フォロー事業実績報告書(XLSX形式, 21.21KB)

  特定健診フォロー事業の実績報告に使用します。

• （様式5）保健指導途中終了者報告書(DOCX形式, 20.73KB)

  特定保健指導（積極的支援）の途中脱落・終了の報告書です。途中終了となった場合は、必ずご提出ください。

• （様式6）フェイスシート(XLSX形式, 18.41KB)

  特定保健指導の実施にあたり、必要な情報を収集します。

• （様式7）健康行動調査(DOCX形式, 55.38KB)

  特定保健指導の効果を測定するため、対象者に記入してもらいます。※令和6年度分より提出不要です。

• （様式8-1）特定保健指導（積極的支援）実績報告(XLSX形式, 13.61KB)

  毎月の特定保健指導（積極的支援）実績報告に使用します。※令和6年度分より提出不要です。

• （様式8-2）特定保健指導（積極的支援）実績報告(XLSX形式, 16.63KB)

  毎月の特定保健指導（積極的支援）実績報告に使用します。※令和6年度分より提出不要です。

• （様式9-1）教材A-2「健診結果から今の自分の体を知る」（男性用）(DOCX形式, 34.04KB)

  健診結果から今の自分の体を知る（今の段階と将来の見通し）

• （様式9-2）教材A-3「健診結果から今の自分の体を知る」（女性用）(DOCX形式, 33.94KB)

  健診結果から今の自分の体を知る（今の段階と将来の見通し）

• （様式10）特定保健指導の対象となられた方へ（特定保健指導未実施医療機関）(DOCX形式, 52.80KB)

  自院で特定保健指導を行っていない場合にご利用いただく案内チラシです。フォロー事業（健診結果返し）の際に対象者へ配布して特定保健指導のご案内をお願いいたします。

• （様式11）特定保健指導のご案内（特定保健指導実施医療機関）(DOCX形式, 52.43KB)

  特定保健指導実施可能な医療機関がご利用いただく案内チラシです。フォロー事業（健診結果返し）の際に対象者へ配布して特定保健指導のご案内をお願いいたします。

• （様式12）特定保健指導　評価面接のご案内（特定保健指導実施医療機関）(DOCX形式, 18.88KB)

  特定保健指導の評価面接を実施する際に、対象者に配布してお役立てください。

• （様式13）要医療となられた方へ（すべての医療機関用）(DOCX形式, 18.47KB)

  要医療となった方へ医療機関の受診をお勧めいただく案内チラシです。フォロー事業（健診結果返し）の際に対象者へ配布して受診勧奨をお願いいたします。

• （様式14）特定保健指導のチェック票（参考例）(DOCX形式, 26.10KB)

  特定保健指導の当日（早期）実施促進のため、新規様式を作成しました。対象者の御案内に御活用ください。

• 積極的支援実施計画書(DOCX形式, 29.36KB)

  特定保健指導（積極的支援）の実施にあたり、医療機関に提出していただくものです。

• 積極的支援実施計画書記入例(DOCX形式, 35.77KB)

  上記積極的支援実施計画書の記入例になります。