【医療機関向け】川崎市こくほの健診　特定健康診査・特定保健指導等実施マニュアル（様式）

様式

• （様式2）フェイスシート(XLSX形式, 19.03KB)

  特定保健指導の実施にあたり、必要な情報を収集します。

• （様式3）健康行動調査(DOCX形式, 35.09KB)

  特定保健指導の効果を測定するため、対象者に記入してもらいます。

• （様式4）保健指導実施案内(DOCX形式, 18.34KB)

  特定保健指導（動機付け支援）の日程案内です。

• （様式6）動機付け支援者リスト(XLSX形式, 12.51KB)

  特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導（動機付け支援）の説明を行った対象者を記載します。（特定保健指導（動機付け支援）の実施の有無に関係なく、説明を行った対象者を記載してください。）

• （様式8）積極的支援者リスト(XLSX形式, 12.68KB)

  特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導（積極的支援）を説明した方を記載します。

• （様式9-1）教材A-2（男性用）(DOC形式, 38.00KB)

  健診結果から今の自分の体を知る（今の段階と将来の見通し）

• （様式9-2）教材A-3（女性用）(DOC形式, 35.50KB)

  健診結果から今の自分の体を知る（今の段階と将来の見通し）

• （様式11）保健指導 評価面接の御案内(DOCX形式, 17.44KB)

  評価面接の案内に使用します。評価面接は、初回面接から次の期間経過後に行ってください。

• （様式12）修了者アンケート(DOCX形式, 26.59KB)

  特定保健指導の参加者に提出してもらいます。

• （様式13）保健指導途中終了者報告書(DOCX形式, 20.51KB)

  特定保健指導（積極的支援）の途中脱落・終了の報告書です。

• （様式14）特定健診フォロー事業実績報告書(XLSX形式, 21.11KB)

  特定健診フォロー事業の実績報告に使用します。

• （様式15-1）特定保健指導（積極的支援）実績報告(XLSX形式, 14.25KB)

  毎月の特定保健指導（積極的支援）実績報告に使用します。

• （様式15-2）健康行動調査集計(XLSX形式, 17.34KB)

  健康行動調査及びアンケートの集計表です。

• 積極的支援実施計画書(DOCX形式, 22.42KB)

  特定保健指導（積極的支援）の実施にあたり、医療機関に提出していただくものです。

• 積極的支援実施計画書記入例(DOCX形式, 28.49KB)

  上記積極的支援実施計画書の記入例になります。