【医療機関向け】川崎市こくほの健診 特定健康診査・特定保健指導等実施マニュアル(様式)
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様式
様式の使用方法は、「川崎市こくほの健診 特定健康診査・特定保健指導等実施マニュアル」を参照してください。
様式
- (様式2)フェイスシート(XLSX形式, 19.03KB)
特定保健指導の実施にあたり、必要な情報を収集します。
- (様式3)健康行動調査(DOCX形式, 35.09KB)
特定保健指導の効果を測定するため、対象者に記入してもらいます。
- (様式4)保健指導実施案内(DOCX形式, 18.34KB)
特定保健指導(動機付け支援)の日程案内です。
- (様式6)動機付け支援者リスト(XLSX形式, 12.51KB)
特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導(動機付け支援)の説明を行った対象者を記載します。(特定保健指導(動機付け支援)の実施の有無に関係なく、説明を行った対象者を記載してください。)
- (様式8)積極的支援者リスト(XLSX形式, 12.68KB)
特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導(積極的支援)を説明した方を記載します。
- (様式9-1)教材A-2(男性用)(DOC形式, 38.00KB)
健診結果から今の自分の体を知る(今の段階と将来の見通し)
- (様式9-2)教材A-3(女性用)(DOC形式, 35.50KB)
健診結果から今の自分の体を知る(今の段階と将来の見通し)
- (様式11)保健指導 評価面接の御案内(DOCX形式, 17.44KB)
評価面接の案内に使用します。評価面接は、初回面接から次の期間経過後に行ってください。
- (様式12)修了者アンケート(DOCX形式, 26.59KB)
特定保健指導の参加者に提出してもらいます。
- (様式13)保健指導途中終了者報告書(DOCX形式, 20.51KB)
特定保健指導(積極的支援)の途中脱落・終了の報告書です。
- (様式14)特定健診フォロー事業実績報告書(XLSX形式, 21.11KB)
特定健診フォロー事業の実績報告に使用します。
- (様式15-1)特定保健指導(積極的支援)実績報告(XLSX形式, 14.25KB)
毎月の特定保健指導(積極的支援)実績報告に使用します。
- (様式15-2)健康行動調査集計(XLSX形式, 17.34KB)
健康行動調査及びアンケートの集計表です。
- 積極的支援実施計画書(DOCX形式, 26.64KB)
特定保健指導(積極的支援)の実施にあたり、医療機関に提出していただくものです。
- 積極的支援実施計画書記入例(DOCX形式, 32.77KB)
上記積極的支援実施計画書の記入例になります。
お問い合わせ先
川崎市健康福祉局保健医療政策部 健康増進担当
〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地
電話:044-200-3426
ファクス:044-200-3986
メールアドレス:40kenko@city.kawasaki.jp
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