現在位置:
- トップページ
- くらし・手続き
- 届出・手続き・相談
- 国民健康保険
- 川崎市こくほの健診(特定健康診査・特定保健指導)
- 【医療機関向け】川崎市こくほの健診 特定健康診査・特定保健指導等実施マニュアル(様式)

【医療機関向け】川崎市こくほの健診 特定健康診査・特定保健指導等実施マニュアル(様式)
様式
様式の使用方法は、「川崎市こくほの健診 特定健康診査・特定保健指導等実施マニュアル」を参照してください。
様式
(様式2)フェイスシート(XLSX形式, 19.03KB)
特定保健指導の実施にあたり、必要な情報を収集します。
(様式3)健康行動調査(DOCX形式, 35.09KB)
特定保健指導の効果を測定するため、対象者に記入してもらいます。
(様式4)保健指導実施案内(DOCX形式, 18.34KB)
特定保健指導(動機付け支援)の日程案内です。
(様式6)動機付け支援者リスト(XLSX形式, 12.51KB)
特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導(動機付け支援)の説明を行った対象者を記載します。(特定保健指導(動機付け支援)の実施の有無に関係なく、説明を行った対象者を記載してください。)
(様式8)積極的支援者リスト(XLSX形式, 12.68KB)
特定健診フォロー事業を実施し、特定保健指導(積極的支援)を説明した方を記載します。
(様式9-1)教材A-2(男性用)(DOC形式, 38.00KB)
健診結果から今の自分の体を知る(今の段階と将来の見通し)
(様式9-2)教材A-3(女性用)(DOC形式, 35.50KB)
健診結果から今の自分の体を知る(今の段階と将来の見通し)
(様式11)保健指導 評価面接の御案内(DOCX形式, 17.44KB)
評価面接の案内に使用します。評価面接は、初回面接から次の期間経過後に行ってください。
(様式12)修了者アンケート(DOCX形式, 26.59KB)
特定保健指導の参加者に提出してもらいます。
(様式13)保健指導途中終了者報告書(DOCX形式, 20.51KB)
特定保健指導(積極的支援)の途中脱落・終了の報告書です。
(様式14)特定健診フォロー事業実績報告書(XLSX形式, 21.11KB)
特定健診フォロー事業の実績報告に使用します。
(様式15-1)特定保健指導(積極的支援)実績報告(XLSX形式, 14.25KB)
毎月の特定保健指導(積極的支援)実績報告に使用します。
(様式15-2)健康行動調査集計(XLSX形式, 17.34KB)
健康行動調査及びアンケートの集計表です。
積極的支援実施計画書(DOCX形式, 22.89KB)
特定保健指導(積極的支援)の実施にあたり、医療機関に提出していただくものです。
積極的支援実施計画書記入例(DOCX形式, 28.46KB)
上記積極的支援実施計画書の記入例になります。
お問い合わせ先
川崎市 健康福祉局保健医療政策部 健康増進担当
〒212-0013 川崎市幸区堀川町580番地 ソリッドスクエア西館12階
なお、郵便物の宛先は「〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地」としてください。
電話:044-200-3730
ファクス:044-200-3986
メールアドレス:40kenko@city.kawasaki.jp
川崎市役所 開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで(祝休日・12月29日から1月3日を除く)
〒210-8577川崎市川崎区宮本町1番地 電話:044-200-2111(代表) 所在地と地図 行政サービスコーナー

