巡回診療（健診）実施計画変更届

巡回診療（健診）実施計画変更届

実施計画を変更したときは、事前に変更届の提出が必要です。　

• 変更届を要する事項

1. 当該病院又は診療所の開設者の名称及び主たる事務所の所在地
2. 当該病院又は診療所の名称及び所在地
3. 巡回診療についてはおおむね3か月から6か月まで、巡回健診についてはおおむね1か月から3か月までの期間ごとに巡回診療（健診）を行う場所及び各場所ごとの医師又は歯科医師である実施責任者の氏名及び診療を担当する医師又は歯科医師の氏名を記した実施計画（別紙）
4. 健康診断の項目
5. 実施の目的、方法及び診療報酬又は健康診断費用の徴収方法
6. 移動健診施設を利用する場合は、その構造設備の概要
7. 巡回診療の場合には、診療を行なおうとする科目
8. 当該病院又は診療所の開設者が公益法人等である場合には、定款又は寄付行為

実施計画を変更したとき

管理者

記入例及びガイド

>>可

病院・診療所の所在地を所管する各区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）に提出するか、オンライン手続により手続きをしてください。

病院・診療所の所在地を所管する各区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）

• 川崎区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）衛生課　  電話　044－201－3223
• 幸区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）衛生課        電話　044－556－6682
• 中原区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）衛生課　  電話　044－744－3280
• 高津区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）衛生課　  電話　044－861－3321
• 宮前区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）衛生課　  電話　044－856－3265
• 多摩区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）衛生課　  電話　044－935－3310
• 麻生区役所地域みまもり支援センター（福祉事務所・保健所支所）衛生課　  電話　044－965－5163

開庁日の午前8時30分～午前12時、午後1時から午後5時

（土曜、日曜、祝日、休日、年末年始は除く）

オンライン手続は24時間受付（システムメンテナンス中は除く）

• 変更の原因が、巡回診療についてはおおむね3か月から6か月まで、巡回健診についてはおおむね1か月から3か月までの期間ごとに巡回診療（健診）を行う場所及び各場所ごとの医師又は歯科医師である実施責任者の氏名及び診療を担当する医師又は歯科医師の氏名を記した実施計画の場合は、実施計画（別紙）
• 変更の原因が、移動検診施設の場合には、その構造設備概要を示す書類として、車検証の写し及びその構造概要を記載したもの。

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